ゴールド会員センテー（選定）試験　受験申込書
下記必要事項をご記入いただき、後援会事務所までFAXにてお申し込みください。
※後援会マイページからもお申込可能です。
フリガナ
受験者氏名
2016会員番号
※2016年の更新手続きがお済みでない方は、受験できません
連絡先電話番号
※日中つながりやすい電話番号をご記入ください
2月14日（日）に追加開催となった場合
14日でも受験可　・　14日は受験不可
【注意事項】
◇受験資格：シルバー会員証の発行対象の方（2007年以降、10年以上継続して入会されている方）
であれば、どなたでも受験可　※2016年の後援会更新手続きがお済みでない方は、対象外となりま
す。
◇申込人数が多数の場合、2月14日（日）に追加開催する場合がございます。また、事前に予備試験
を行う場合がございますので、ご了承ください。
◇お申し込みいただいた方には、後援会に登録されている住所宛てに当日の詳細をご連絡いたしま
す。
申込締切：2016年2月5日（金）17:00
ＦＡＸ ０４４－７２２－９４３２