HIXLIX LEAGUE 1st-stage 登録票 ※文字・数字は見やすく、濃く、フリガナも忘れずにご記入お願い致します。 チ ﾌﾘｶﾞﾅ ー ム 名 ﾌﾘｶﾞﾅ チ ー 氏 ム 代 名 ID 施 設 名 FC 背番号 氏 例）1 名 表 者 生年月日 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 監 名 督 19 生年月日 19 〒 年 年 月 月 日 日 ー 氏 名 氏 名 氏 名 チ 住 ー 所 ム 連 絡 先 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 全 名 項 目 自宅 ＴＥＬ 記 勤務先 入 ＴＥＬ 携帯 必 電話 須 ＦＡＸ 氏 名 氏 名 ( 氏 名 氏 名 連絡先以外の場合の氏名 ) E-mail シャツ ユ ニ フ ォ ー ム フ ィ ー ル ド Ｐ ショーツ ストッキング 正 氏 名 氏 名 副 シャツ ゴ ー ル キ ー パ ー 氏 名 ＠ ｱﾄﾞﾚｽ 氏 名 ショーツ ストッキング 正 氏 名 副 氏 名 ※ 記載した背番号はシーズンを通して変更はしないで下さい。 （得点ランク・警告者管理の為） TEL：042-316-7401 氏 名 mail：[email protected] 氏 名 大会期間 年 月～ 年 月 みなとみらいスポーツパーク ミナト ミライ 湊 未来 生年月日 男 19 # 年 3 月 # 日 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 19 年 月 日 19 年 月 日 19 年 月 日 19 年 月 日 19 年 月 日 19 年 月 日 19 年 月 日 19 年 月 日 19 年 月 日 19 年 月 日 19 年 月 日 19 年 月 日 19 年 月 日 19 年 月 日 19 年 月 日
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