Fellowship《Invitation》Application Form

JREX Fellowship for Young Researchers
Application Form for Russian Researchers《Invitation》for the year 2016
日露青年交流事業若手研究者等フェローシップ《ロシア人研究者招聘》申請書 2016 年用
Photo
写真
□ Prof.
□ Dr.
□ Ms.
□ Mr.
□ Other
(
)
Name
申請者
氏名
Sex
性別
□ Male 男
□ Female 女
Family
Russian
ロシア語
First.
Middle
First.
Middle
Family
English
英語
Date of Birth
生年月日
Age
年齢
Yr. 年 Mon. 月 Day. 日
１９
/
/
Institution address 勤務先又は所属大学名・部署：
Tel ：
Fax：
e-mail：
Home address 自宅住所：
Tel ：
Fax：
e-mail：
Russian
ロシア語
Present
Position
現
職
Institution
所属機関
Japanese/English
日本語/英語
City
所在都市
Position/
Occupation
役職/職業
Russian
ロシア語
Japanese/English
日本語/英語
Specialty
専門
Higher education 学歴
Russian
ロシア語
Japanese/English
日本語/英語
Employment 職歴
Proposed term of fellowship
期
間
Host institution in Japan 受入先機関
Japanese
Name
日本語
機関名
English
Month.
ヵ月
Yr. 年
Mon. 月
２０
／
／
Day. 日
～２０
／
／
英語
Address
住所
Contact
Person
Name
責任者
氏名
Chinese
characters
漢字
Roman
alphabet
ローマ字
姓
名
Family
First.
Previous stay in Japan (Period , purpose , grants received, if any )
Other grants to which you are
applying for the research in Japan
日本における研究及び留学のために
現在応募している奨学金
Name of grants
1.
2.
3.
Contact Point
Institution
連絡先
Tel：
Fax：
Office 勤務先：
Home 自宅：
e-mail：
Institution/Position
所属 / 役職
日本滞在歴（期間、目的、受けたグラント明記のこと）
from～to
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Result
配偶者の有無
Marital
status
□有
□無
Japanese-language proficiency
Speaking
会話 □Excellent
□Good
□Fair
□Poor
□None
English-language proficiency
Speaking
会話 □Excellent
□Good
□Fair
□Poor
□None
Qualification, if any 資格等
日本語能力
Reading
読
□Excellent
□Good
□Fair
□Poor
□None
Writing
書
□Excellent
□Good
□Fair
□Poor
□None
Qualification, if any 資格等
英語能力
Reading
読
□Excellent
□Good
□Fair
□Poor
□None
Writing
書
□Excellent
□Good
□Fair
□Poor
□None
Summary of the research plan 研究の概要（日本で行う研究活動を、これまでの活動と関連させて具体的に記入すること。
）
(Give a concrete description of your research plan to be carried out in Japan , relating your research of academic activities until now. )
*It should be typed in 10-point font size.
Research Theme 研究課題
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Goal and significance of the research
プロジェクトの目的と意義
Major works or publication, if any（Please be attached a copy written recently）
主な業績（最近執筆した論文等があればコピーを添付すること）
How did you get this information ?
今回の募集は何でお知りになりましたか。
□ Announcement Letter 当センターのお知らせ
□ Website of the center 当センターHP
□ Embassies & Consulates 在外公館
□ Others その他
Date 日付
Signature 署名
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