申込日（平成 □個人・友人グループ等で参加 □企業、スポーツチーム等、団体で参加 １，８１１人の記録を破る！ 手首でつなぐ市民の絆。 ◆と き 平成２８年３月２６日（土） １０時３０分受付開始（１３時までに受付を完了ください。） １３時３０分記録への挑戦！＜※少雨決行＞ ◆ところ 稲築公園 （嘉麻市岩崎） ※詳しくは、嘉麻市ホームページ、嘉麻市観光ポータルサイト及び広 報嘉麻２月号をご覧ください。 日） 以下の該当する項目にチェックし、記入の上、名簿に参加者全員の記入をお願いします。 なお、参加者が 10 人を超える場合は複数枚、提出してください。 ギネス世界記録に挑戦!! 参加者大募集！ 月 ギネス世界記録挑戦参加申込書 嘉麻市合併 10 周年記念イベント 主役は、あなたです。 年 ⇒ 団体名（ ） ※小学校４年生未満の方が参加される場合は、保護者の方の参加もお願いいたします。 ふりがな ＮＯ 切 り 取 り 線 氏名 年齢 在住地区 ※該当するものに〇をつけてください。 １ 山田・稲築・嘉穂・碓井・市外 ２ 山田・稲築・嘉穂・碓井・市外 ３ 山田・稲築・嘉穂・碓井・市外 ４ 山田・稲築・嘉穂・碓井・市外 ５ 山田・稲築・嘉穂・碓井・市外 ６ 山田・稲築・嘉穂・碓井・市外 ７ 山田・稲築・嘉穂・碓井・市外 8 山田・稲築・嘉穂・碓井・市外 ９ 山田・稲築・嘉穂・碓井・市外 10 山田・稲築・嘉穂・碓井・市外 ※複数名でお申込みの場合でも一人ずつ明記いただきますようお願いいたします。 （お申込みが重複しないようご注意ください） 嘉麻市初の世界記録挑戦イベントです！ たくさんの皆様のご参加お待ちしております！
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