[介護保険] 負担限度額認定申請について 負担限度額認定の更新申請に必要な書類 □ ① 介護保険負担限度額認定申請書 □ ② 同意書（※押印が必要です。） □ ③ 預貯金等の写し ⇒ 裏面より、詳細をご案内します。 ※ マイナンバーの記入について ⇒ 末尾ページにて、詳細をご案内します。 ●問い合わせ先 北区介護保険課給付調整係 電話：03-3908-1286 ●郵送で申請いただく場合の送付先 〒114-8508 東京都北区王子本町1-15-22 北区役所 介護保険課給付調整係 裏 面 に 続 く 「預貯金等」とは 下記、〇欄の内容がわかるものの写し（コピー）が必要です。 該当・ 非該当 種 類 内 容 預金通帳 預貯金 （普通・定期） 〇 × ※ご夫婦の方は、ご夫婦分 ※全口座分 ※銀行名、口座名、支店名、名義 人がわかる部分 ※直近２か月の収支がわかる部分 ※最終残高がわかる部分 有価証券 （株式・国債・地方債・社債） 証券会社や 銀行の口座残高が わかるもの 金・銀（積立購入を含む）など、 購入先の口座残高によって 時価評価額が容易に把握できる 貴金属 購入先の銀行等の 口座残高がわかるもの 投資信託 銀行、信託銀行、 証券会社等の 口座残高がわかるもの タンス預金（現金） 自己申告 負債（借入金・住宅ローンなど） 借用証書など 生命保険 ─ 自動車 ─ 貴金属 （腕時計・宝石など、 時価評価額の把握が 困難であるもの） ─ その他高価な価値のあるもの （絵画・骨董品・家財など） ─ 「預貯金等」とは ご郵送で申請いただく場合、 通帳のコピーは、以下 ③ 部分をお願いいたします。 ①通帳を一枚開いたページ 銀行名・支店名・口座番号・名義 人がわかる部分 ②定期預金のページ （有無に関わらず） 「預貯金等」とは ③ 直近２か月の収支がわかるページ ※ご申請前に、記帳をお願いいたします。 申請書における個人番号（マイナンバー）の記載について 社会保障・税番号制度の導入に伴い、平成 28 年 1 月より介護保険関係申請書類に個人番号 （マイナンバー）欄を追加いたしました。記入を前提としておりますが、未記入であっても制 度導入前と同様に受理します。この場合、確認書類は必要ありません。個人番号を記入いただ いた場合は、確認書類が必要となりますので、以下をご確認ください。また、郵送による申請の 際は、個人番号を記入いただいた場合の確認書類は全て写しを同封してください。 [個人番号を記入いただいた場合の確認書類] 本人による申請 1. 本人の身元確認 ① 個人番号カード・運転免許証・運転経歴証明書・日本国旅券（パスポート） ・身体障害者 手帳・精神保健福祉手帳・療育手帳（愛の手帳）・在留カード・特別永住者証明書等 ② 官公署から発行・発給された書類その他これに類する書類であって、写真の表示等の措 置が施されている証（氏名、生年月日又は住所が記載されているもの） ③ ①、②をお持ちでない場合には、公的医療保険の被保険者証 + 年金手帳や、介護保険被 保険者証 + 負担割合証など所定の書類を２つ以上 2. 本人の個人番号（マイナンバー）確認 ① 個人番号カード（又は写し）、通知カード（又は写し）、個人番号が記載された住民票の 写し等 法定代理人による申請 法定代理人とは成年後見人、代理権付与の審判がなされた保佐人又は補助人を指します。 1. 代理権の確認 ① 登記事項証明書 ② ①が困難な場合には、本人の介護保険被保険者証など官公署等から本人に対し一に限り 発行・発給された書類 2. 法定代理人の身元確認 ① 個人番号カード・運転免許証・運転経歴証明書・日本国旅券（パスポート） ・身体障害者 手帳・精神保健福祉手帳・療育手帳（愛の手帳）・在留カード・特別永住者証明書等 ② 官公署から発行・発給された書類その他これに類する書類であって、写真の表示等の措 置が施されている証（氏名、生年月日又は住所が記載されているもの） ③ ①、②をお持ちでない場合には、公的医療保険の被保険者証 + 年金手帳や、介護保険被 保険者証 + 負担割合証など所定の書類を２つ以上 3. 本人の個人番号（マイナンバー）確認 ① 個人番号カード（又は写し）、通知カード（又は写し）、個人番号が記載された住民票の 写し等 任意代理人による申請 任意代理人とは法定代理人以外の代理人を指します。このため、配偶者や子、親族、介護サービ ス事業所の職員等があたります。 1 1. 代理権の確認 ① 本人からの委任状 ② ①が困難な場合には、本人の介護保険被保険者証など官公署等から本人に対し一に限り 発行・発給された書類 2. 任意代理人の身元確認 ① 個人番号カード・運転免許証・運転経歴証明書・日本国旅券（パスポート） ・身体障害者 手帳・精神保健福祉手帳・療育手帳（愛の手帳）・在留カード・特別永住者証明書等 ② 官公署から発行・発給された書類その他これに類する書類であって、写真の表示等の措 置が施されている証（氏名、生年月日又は住所が記載されているもの） ③ ①、②をお持ちでない場合には、公的医療保険の被保険者証 + 年金手帳や、介護保険被 保険者証 + 負担割合証など所定の書類を２つ以上 3. 本人の個人番号（マイナンバー）確認 ① 個人番号カード（又は写し）、通知カード（又は写し）、個人番号が記載された住民票の 写し等 その他 本人が認知症等で意思表示能力が著しく低下しており、代理権の授与が困難である場合等には、 申請書の個人番号欄は記入せず、空欄のまま申請してください。 2
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