受付番号 東北大学ユニバーシティ・ハウス等入居願 平成 東 北 大 学 理 事 年 月 日 殿 （教育・学生支援・教育国際交流担当） 私は、東北大学ユニバーシティ・ハウス等に入居を希望しますので、許可くださるようお願いします。 入居希望者 氏 保証人 名 ㊞ 生年月日 年 月 氏 日生 性別 名 ㊞ 学生との続柄 ※入学試験等区分にチェックしてください。 住 所 職業 〒 － □AO □帰国生徒 □大学院 □転・編入学（学部・大学院) 学部/研究科 学部 学科 研究科 専攻 受験番号 電話番号（携帯） □一般（前期） 学部 受験番号 □一般（後期） 学部 受験番号 （ ） □在学生 学部 学部/研究科 研究科 合格発表日 住 所 年 〒 月 学籍番号 日 － 電話番号（携帯） （ ） ※該当する項目にチェックや記入してください。 ①入居を希望するユニバーシティ・ハウス等（複数選択不可） □ユニバーシティ・ハウス三条（学部・大学院生） □ユニバーシティ・ハウス三条Ⅱ（学部・大学院生） □ユニバーシティ・ハウス片平（大学院生） □応急学生寄宿舎（三条地区） （学部・大学院生） ②希望するユニバーシティ・ハウス等に入居許可されなかった場合、他のユニバーシティ・ハウス等への入居希望の有無 □希望する □希望しない ③過去に本学ユニバーシティ・ハウスに入居経験がある方は，以下に施設名と入居期間を記入してください。 施設名：ユニバーシティ・ハウス 入居期間： 年 月 日から 年 月 注１．試験を併願する者は、受験する全ての受験学部及び受験番号を記入すること。 ２．在学生は所属学部及び学籍番号を記入すること。 ３．保証人は、成年者で入居希望者の身上について、その責任を負うことができる者であること。 ４．保証人の欄は保証人が記入すること。なお、保証人が入居希望者と同姓の場合でも同一の印鑑は使用しないこと。 ５．申請書の内容に虚偽があった場合は、入居不許可となりますので、正確に記入願います。 ６．応急学生寄宿舎（三条地区）の入居期間は、入居希望理由書の審査により、大学が入居期間を決定します。 日まで 受付番号 東北大学ユニバーシティ・ハウス等入居願（記入例） 平成 ２８年 東 北 大 学 理 事 １月 ３０日 殿 （教育・学生支援・教育国際交流担当） 私は、東北大学ユニバーシティ・ハウス等に入居を希望しますので、許可くださるようお願いします。 入居希望者 氏 保証人 名 東北 太郎 生年月日 １９９８年 ㊞ 氏 ６月 ２２日生 性別 男 ※入学試験等区分にチェックしてください。 学部/研究科 学生との続柄 住 □AO □帰国生徒 □大学院 □転・編入学（学部・大学院) 学部 学科 研究科 専攻 受験番号 名 東北 次郎 所 父 ㊞ 職業 会社員 〒０００－００００ 東京都○○区○○町０－０－０ 電話番号（携帯） ☑一般（前期） 経済 学部 受験番号 Ｅ００００ ☑一般（後期） 経済 学部 受験番号 Ｅ００００ 000-000-0000 (000-0000-0000) □在学生 学部 学部/研究科 合格発表日２０１６年 住 所 学籍番号 研究科 ３月 ９日 〒０００－００００ 東京都○○区○○町０－０－０ 電話番号（携帯） 000-0000-0000 （000-0000-0000） ※該当する項目にチェックや記入してください。 ①入居を希望するユニバーシティ・ハウス等（複数選択不可） ☑ユニバーシティ・ハウス三条（学部・大学院生） □ユニバーシティ・ハウス三条Ⅱ（学部・大学院生） □ユニバーシティ・ハウス片平（大学院生） □応急学生寄宿舎（三条地区） （学部・大学院生） ②希望するユニバーシティ・ハウス等に入居許可されなかった場合、他のユニバーシティ・ハウス等への入居希望の有無 ☑希望する □希望しない ③過去に本学ユニバーシティ・ハウスに入居経験がある方は，以下に施設名と入居期間を記入してください。 施設名：ユニバーシティ・ハウス 入居期間： 年 月 日から 年 月 注１．試験を併願する者は、受験する全ての受験学部及び受験番号を記入すること。 ２．在学生は所属学部及び学籍番号を記入すること。 ３．保証人は、成年者で入居希望者の身上について、その責任を負うことができる者であること。 ４．保証人の欄は保証人が記入すること。なお、保証人が入居希望者と同姓の場合でも同一の印鑑は使用しないこと。 ５．申請書の内容に虚偽があった場合は、入居不許可となりますので、正確に記入願います。 ６．応急学生寄宿舎（三条地区）の入居期間は、入居希望理由書の審査により、大学が入居期間を決定します。 日まで
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