年
月
日
草苑保育専門学校
学校長 栢原 英郎殿
年
（学籍番号
氏
名
住
所
組
番
）
印
正保証人
退
学
このたび下記の理由により
年
退学いたしますのでお届けいたします。
印
届
月
日付をもって
記
理
由
以上
（事務処理欄）
※以下は記入しないこと
学校長
教務部長
教務課長
事務局