適 性 診 断 (一般診断) 申 込 書 申込日 平成 ㈱おんが自動車学校 年 月 日 御中 所属支部 福岡 ・ 北九州 ・ 筑豊 ・ 筑後 事業所名 ご担当者 連 絡 先 １．希望受診日 平成 年 TEL: 月の第 3 土曜日の 一般診断 に申し込み致します。 ２．受診申込者 フ № リ 氏 ガ ナ 名 年 齢 № 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 フ リ ガ 氏 ナ 名 年 齢 ３．受診者の皆様へ ①適性診断実施場所 おんが自動車学校 校内（遠賀郡遠賀町今古賀 81-5） ②実 施 日 ③実 施 時 間 毎月第 3 土曜日 午前 10 時より約 1 時間（9 時 50 分までに集合） ④受 診 料 1 人 1 回 2,300 円（トラック協会助成金適用） ※トラック協会の適性診断の助成は、お１人様 １年に１回限りです。 （２回目からは実費） ４．注意事項 ・受診希望日の３日前までにお申し込みください。 ・集合時間には遅れずにお集まりください。 （遅れると受診できません。） ５．申し込み先 ドライビングアカデミーONGA【 （株）おんが自動車学校】 （お問合わせ）TEL : 093-293-2359 申込書送付 FAX 番号：093-293-2427
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