（記載例） - 美浦村

不在者投票用（滞在先から投票する場合）
（記載例）※赤枠内のみ記入してください。
宣
誓　書
（投票用紙等請求書）
宣誓及び請求年月日
平成　２７　年　４　月　◆◆　日
〒●●●
滞
在
地
住
所
選挙人名簿に記載
されている住所
選
挙
人
氏
名
生年月日（性別）
滞在先住所（ここに郵送します）
北海道○○市○○町○番地　◇◇◇様方
必ず記入ください
連絡先　××××－××
美浦村大字○○　◆◆番地◆　（美浦村の住所です）
美　浦　太　郎（自分の名前です）
明治・大正・昭和・平成　４５　年　１　月　１　日　（　男　・　女　）
ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員　エ．本人又は親族の冠婚葬祭
どれか１つに
に従事
１
オ．その他（　）
○をして下さい
１以外の用事又は事故のため
２
ア．本村以外
に外出・旅行・滞在
事　由
イ．村内（　）
ア．疾病，負傷，出産，身体障害のため歩行困難
（該当部分を○で
３
イ．刑事施設等に収容
囲んでください。）
４
交通至難の島等（　）に居住・滞在
私は，・・・・・・・・
請求します。
美浦村　選挙管理委員会委員長　栗　山　英　雄　殿

Download Report