管路情報図提供請求書 平成 年 月 日 水道営業所長 （請求先） 請 求 者 住 所 （法人の場合は名称・代表者名） 法 人 名 （来庁者名） 氏 名 電 話 ※請求者の本人確認が必要となります。 《注 意 事 項》 この管路情報図は、神奈川県企業庁が水道施設の管理等の目的で作成したもので、記載さ れた情報全てが、必ずしも現況と一致しません。 埋設管の正確な位置等については、現地調査や土地所有者への確認などの方法により、ご 自身でお確かめください。 なお、提供した管路情報図によって生じた損害については、一切の責任に応じません。 上記の注意事項を承諾し、次のとおり管路情報図の提供を請求します。 管路情報図を 請求する場所 □ □ □ □ 請 求 目 的 給水装置工事関係（申請 ・ 相談 ・ 事前協議） 給水装置の管理 地下埋設物調査関係 □ 土地売買による調査関係 その他（ ） 水道営業所職員記入欄 対 応 時 間 対 応 者 午前・午後 時 分 詳細情報（必要に応じ記入する） 水栓番号 メッシュ番号 配水管口径 住宅地図 引込管口径 管路情報図 ※ 提供した管路情報図は、必要応じ添付すること。 Ｐ − 通 −
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