13日 定期予防接種の不適合対応について (PDFファイル

平成27年4月13日
交野市・枚方市
提供
定期予防接種の不適合対応について(報告)
標題の件につきまして、交野市及び枚方市が予防接種法に基づき実施している
4種混合ワクチン接種において、交野市内の委託先医療機関による不適切な対応
がありましたので、下記のとおりご報告いたします。なお、健康被害については、
現在のところ発生しておりません。
記
1.発
生
日
平成27年3月26日(木)
2.不 適 合 内 容
凍結されていたワクチンの使用
3.接種ワクチン
4種混合ワクチン(百日咳、ジフテリア、ポリオ、破傷風)
4.被 接 種 者
交野市:5人
(4 か月児 3 名、1 歳児
枚方市:1人
(1歳 1 か月児)
1 名、1 歳 1 か月児
1 名)
5.不適合の状況
4種混合ワクチンについては、本来冷蔵室に保管しなければならないが、
誤って一時的に冷凍室に保管していたワクチンを使用した。
6.被接種者への対応
接種に携わった医師から保護者へ電話により説明を行う。その際、健康へ
の影響は確認されなかった。また、有識者の助言によると、ワクチンの抗体
価が低下している可能性があり免疫獲得が不十分であることが懸念されるこ
とから、今後、医療機関において子どもの健康状態を慎重に経過観察し、適
切と思われる時期に追加接種を行う。
7.市の対応
市からも保護者に対し状況確認を行った。今後、同様の事案が発生しないよ
う予防接種の委託医療機関に文書による注意喚起を行い、医師会と連携のう
え再発防止の徹底に努める。
問い合わせ 交野市健やか部健康増進課
℡072-893-6405
枚方市健康部保健所保健センター
℡072-840-7221