記入例（PDF：104KB）

記
入例
様式第８号（第７条関係）
計量証明書、仕切書等
資源回収品引取証明書
と同じように記入して
資源回収団体活動日：
回
収
品
紙
類
布
類
年
目
月
ください。
日
業者記入欄
100
回
収
kg
品
目
業者記入欄
一升びん
10 本
50 kg
アルミ缶
5
特大
kg
大
5 本
kg
中
本
1 ㎏
小
本
空きかん
空きびん
スチール缶
お菓子等のかん類
本
ビールびん
その他のびん
㎏
証明書を発行した日を記入
してください。
上記の資源回収品を引き取ったことを証明します。
××年
○ ○ 自治会
資源回収団体名
××月
××日
様
資源回収業者
住
所
氏
名
飯塚市新立岩○番
事
業
所
代表
者印
名
印
※数値は、太枠の中だけ記入してください。
※回収のない品目については斜線を記入してください。
（飯塚市記入欄）
回
収
品
目
回収量
換算率
換算後数量
補助対象数量
紙
類
kg （1.0）
kg
kg
布
類
kg （1.0）
kg
kg
kg （1.0）
kg
アルミ缶
空きかん
スチール缶
記入しないでください
kg （1.0）
kg
本（1.0）
kg
特大
本（1.2）
kg
大
本（0.6）
kg
中
本（0.5）
kg
小
本（0.4）
kg
kg （1.0）
kg
㎏（1.0）
kg
一升びん
空きびん
ビールびん
その他のびん
お菓子等のかん類
☆この用紙は再生紙を使用しています。
kg
kg
kg

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