豊かな自然を守るまち睦沢町応援寄附金
寄　附　申　出　書
平成
睦沢町長　市　原　武
年
月
日
様
下記のとおり寄附をしたいので申し出ます。
ふりがな
氏　名
〒
寄附者
―
都・道・府・県
住　所
電話番号
―
―
FAX
―
―
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
寄 附 金 額
円
寄附の目的
寄附金の使途についてのご要望をお聞かせ下さい。
町にお任せいただく場合、記入の必要はありません。
払込取扱票（郵便局）での払い込み（手数料無料）
寄附の払込方法
口座振込（振込手数料は寄附をされる方のご負担となります）
現金書留での払い込み
睦沢町役場窓口で現金での寄附
町広報誌等への掲載
寄附金税額控除に係る申
告特例 （ワンストップ
特例）の申請書の送付
同意します
同意しません
希望します　※希望する場合、下記にご記入ください。
性別　男　・　女
生年月日
明・大・昭・平　年　月 日
寄附金額２万円以上の場合
むつざわ米30㎏【平成27年産コシヒカリ（ちばエコ認証）】
※新米収穫後の平成27年9～10月頃と平成28年1月頃の計2回、精米15㎏をお送りします
お礼の品の選択
ご希望の品を一つ
お選びください
※町内在住の方は
むつざわ米5㎏
となります。
寄附金額１万円以上の場合
むつざわ米15㎏【平成27年産コシヒカリ（ちばエコ認証）】
※新米収穫後の平成27年9～10月頃に精米15㎏をお送りします
自然薯　発送時期：平成27年11月下旬～12月中旬頃
シクラメン　発送時期：平成27年11月下旬～12月中旬頃
お酒セット　発送時期：通年
ギフトセット　発送時期：通年
※お礼の品は1万円以上のご寄附をいただいた方に、1年間(1月～12月)で1回に限りお送りします。
（2万円以上のご寄附をいただいてもお送りするお礼の品は1種類、1回のみとなります）