愛知スポーツ・レクリェーションフェスティバル 県大会 マスターズ水泳競技個人申込書 ★ 申込締切日 氏 性別 名 生 年 月 日 年 齢 区 分 (○で囲む) ふりがな 男 １９ 年 女 〒 現 住 所 愛 月 日生 歳 (12月31日現在) ３０～３４ ３５～３９ ４０～４４ ４５～４９ ５０～５４ ５５～５９ ６０～６４ ６５～６９ 知 県 種 *種目を○で 囲み、記録 を記入する ７０～７４ ７５～７９ ８０以上 - 電話（ 出場種目 ２０１４年９月２９日(月) エントリータイム 目 種 ） − エントリータイム 目 ５０ｍ 自 由 形 分 秒 １００ｍ 自 由 形 分 秒 ５０ｍ 背 泳 ぎ 分 秒 １００ｍ 背 泳 ぎ 分 秒 ５０ｍ 平 泳 ぎ 分 秒 １００ｍ 平 泳 ぎ 分 秒 ５０ｍ バタフライ 分 秒 １００ｍ バタフライ 分 秒 私は、本大会への参加を申込みます。また、本大会プログラム作成及び上位者となった場合の報道 発表等への個人情報の記載については、同意いたします。 エントリー料 １,０００円 × 種目 誓 約 ＝ 円 書 私は、自己の健康管理に責任を持つと共に、大会開催中の事故についても私の責任において 処理し、主催・主管者に一切の迷惑をおかけしないことを誓約いたします 平成 年 月 日 氏 名 ＊ 記入なき場合は，受付けいたしません ＊ ご本人の印を押してください(サイン、拇印不可) 印
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