（様式 5） 公共建築物の設計業務実績 施 設 の 概 要 発 注 者 業 務 名 受注 形態 設計期間 主な設備 建設コスト 構造･規模 （基本設計と 工期 （建設コストに 万円/坪 含むもの） （解体、外構は含めない） 延床面積 実施設計 基本設計 平成 年 から ヶ月 月 平成 年 月 ～ 造 階建て 万円/坪 （消費税抜き） 実施設計 平成 年 から ヶ月 平成 年 月 平成 年 月 ㎡ 月 基本設計 平成 月から 年 ヶ月 造 ～ 実施設計 平成 公 共 建 築 物 の設 計 の業 務 実 績 月から 年 万円/坪 階建て 平成 年 月 平成 年 月 ㎡ （消費税抜き） ヶ月 基本設計 平成 月から 年 ヶ月 造 ～ 万円/坪 実施設計 階建て 平成 平成 月から 年 月 年 （消費税抜き） ㎡ ヶ月 基本設計 平成 年 平成 月から 年 月 ヶ月 造 ～ 万円/坪 実施設計 階建て 平成 平成 月から 年 月 年 （消費税抜き） ㎡ ヶ月 基本設計 平成 月から 年 平成 年 造 ～ 実施設計 平成 平成 月から 月 ヶ月 年 階建て 月 年 ㎡ ヶ月 備考 １ 同種・類似業務実績の業務名には、(同種)または(類似)を付記してください。（類似）とは、高等学校の校舎設計とする。 ２ 構造は、構造種別－地上階数／地下階数を記述してください。（例：RC－５／１） ３ 受注形態の欄には、単独、JV または協力(協力事務所として参画)の別を記入ください。 ４ 協力の場合は発注者欄に、元請事務所名を（ ）書きで記入ください。 万円/坪 （消費税抜き）
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