(別紙２４)
夜間支援体制加算に関する届出書
1 事業所名
2 異動区分
1
新規
2
変更
1
認知症対応型共同生活介護
2
介護予防認知症対応型共同生活介護
3
終了
3 施設種別
Ⅰ．入居定員
（　ユニット　×　人）
（　ユニット　×　人）
（　ユニット　×　人）
4 夜間及び深
夜の時間帯
における介
護従業者又
は宿直勤務
に当たる者
の配置状況
Ⅱ．夜間及び深夜の時間帯
時　分　～　翌 時　分
Ⅲ．介護従業者又は宿直勤務に当たる者の配置状況
・ 1のユニットにつき、夜間及び深夜の時間帯を通じて1の介護従業者を配置
している場合において、それに加えて常勤換算方法で1以上の介護従業者
又は宿直勤務に当たる者を配置しているか。
適 ・ 否
・ 全ての開所日において、夜間及び深夜の時間帯の体制が人員配置基準を上
回っているか。
適 ・ 否
※ 要件を満たす場合については、根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

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