こよう しょくいん ちてき せいしんしょうがいしゃたいしょうさいようせんこうもうしこみしょ チャレンジ雇用パート職員（知的・精神障害者対象）採用選考申込書 ふりがな しゃしん 写真 しめい 氏名 （4cm×3ｃｍ） せいべつ おとこ 性別 おんな 男 ・ 女 げつ いない 6ヶ月以内の しょうわ 昭和 せいねんがっぴ 生年月日 しょうめんかおしゃしん ねん がつ にち さい 正面顔写真 年 月 日 （ 歳） へいせい 平成 （〒 － ） じゅうしょ 住所 じたく でんわ ばんごう 電話番号 けいたい 自宅 携帯 すぎなみ 就労支援機関 すぎなみ （ワークサポート杉並ま しゅうろういこうしえん・しゅうろうけいぞくしえんしせつ ワークサポート杉並 しゅうろうしえんきかん りよう とうろく 利用登録を 就労移行支援・就労継続支援施設 しせつめい している 施設名 していない しゅうろういこうしえん・ たは就労移行支援・就労 しゅうろうけいぞくしえんしせつ たんとうしゃ たんとうしゃ れんらくさき れんらくさき 担当者 担当者 継続支援施設 のどちらか かなら きにゅう を必 ずご記入 くださ 連絡先 い。） 連絡先 ちてき しょうがいしゅべつ 障害種別 せいしん 知的 しんたい 精神 しょうがい めい （身体） 障害名 ていど 程度 度 級 級 いりょう きかん めい いりょうきかん 医療機関 じゅうどはんてい しゅじい 医療機関名 主治医 れんらくさき つういん ひんど 連絡先 通院頻度 けっか 重度判定の結果 じゅうど けいど はんてい う 重度 ・ 軽度 ・ 判定を受けていない ちてきしょうがい かた （知的障害の方のみ） ねん がつ ねん がつ ねん がつ ねん がつ ねん がつ ねん がつ 年 さいしゅうがくれき 最終学歴 そつぎょう ・ ちゅうたい 卒業 ・ 中退 月 がっこう めい 学校名 年 月 ～ ねん がつ ねん がつ ねん がつ ねん がつ ねん がつ 年 月 きんむさき 勤務先 しょくれき 職歴 年 月 ～ 年 月 きんむさき 勤務先 年 月 ～ 年 月 つうしょしせつ 通所施設・ しゅうろうしえんきかん 就労支援機関・ 年 月 ～ 年 月 た くんれんきかん とう その他訓練機関等 りよう れき 利用歴 年 月 ～ 年 月 しぼうどうき おし 志望動機を教えてください。 こよう み おし チャレンジ雇用で身につけたいことを教えてください。 じぶん せいかく ちょうしょ たんしょ おし ご自分の性格について、長所と短所を教えてください。 はいりょ おし 配慮してほしいことを教えてください。 じこ ねが 自己ＰＲをお願いします。 きんむにっすうおよ きんむじかん きぼう おし 勤務日数及び勤務時間の希望がありましたら、教えてください。 こじんじょうほう と あつか ■個人情報の取り扱いについて もうしこみしょ じぎょう かん りよう た もくてき りよう 申込書は、すぎなみワークチャレンジ事業に関することにのみ利用し、その他の目的には利用しません。ま せんこう かんけいきかん かぞく こじんじょうほう き た、選考において関係機関およびご家族から個人情報をお聞きすることがあります。 すぎなみくちょうあて 杉並区長宛 いじょう こじんじょうほうと あつか どうい 以上の個人情報の取り扱いについて、同意します。 しめい 氏名 いん 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
