調 査 申込資金区分 書 受 付 年 月 日 特別小口 商工業開発 平成 日 受付番号 一般小口 緊急特別 協 会 利 用 前 期 （ 年 ） 売 上 高 ： ＩＳＯ等 近代化 有 平成 無 年 名 科 目 号 従臨 時 ： 名 期首商品棚卸高 フリガナ 業家 族 ： 名損仕 込氏 名 （ 現住所 話 ） 種 携帯電話 - - 資 本 金 業 許認可 業 昭和・平成 年 日 （営業年数 月 年 ヵ月据置 返 済 方 法 運 転 資 金 内 容 失 計 主 千円 な 得 意 先 ヵ月） 役員報酬内訳 名算減 価 償 却 費 比率 ％ 書そ の 他 純 利 益 法人（所得）税 ％ ％ 支店 平成 科 目 月額 設 備 運 ・ 設 借受 月 月 売 上 千円 千円 千円 千円 仕 入 千円 千円 千円 千円 毎月の返済額（千円） ６ヵ月平均 返 済 期 間 取 手 日 現在 科 目 支 払 手 形 買 金 短 期 借 入 金 照 商品（材料）在庫 長 期 借 入 金 表有形固定資産 そ の 他 無形固定資産 資 本 金 そ 前 期 繰 越 金 掛 の 他 掛 金 額 （千円） 形 純 利 金 益 フ リ ガ ナ 氏 名 借 ～ 連住 所 入 ～ 帯電 話 番 号 金 ～ 保 生 年 月 日 昭和 内 ～ 証続 柄 ～ 人職 業 ～ 資 産 土地 年 収 合 計 月 金 額 （千円） ～ 訳 年 千円 貸 現 金 ・ 預 金 月 （資産・その他の収入 等） 期末商品棚卸高 損 会 社 名 日 高 純 回払 残 額（千円） 高 上 計外注（加工）費 区 分 借 入 額（千円） 売 月 金 額 （千円） 数 対売 借 入 先 名 科 目 他 資金使途： 最 近 の 月 商 金 額 （千円） 年 の 千円 申 込 金 額 ～ 平成 そ 銀行・信用金庫 申込金融機関 日 千円 所 得 金 額 ： 益 給与・賃金・役員報酬 合 （ 千円 歳） 員 人所在地 電 入 ― 月 常 時 ： 申商 開 月 フリガナ 業 年 （ 年 ） 月 日 ㎡ 建物 （ 才 ） ㎡ 千円 千円 納 事 税 業 税 千円 住 民 税 千円 調査結果
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