任意様式 （宍粟市通勤・通学助成金交付申請添付書類） 就労及び通勤手当等支給額証明書 氏 名 勤務地 郵便番号 住 所 名 称 住 所 区 間 宍粟市 ― 支給している通勤手当の内訳 順路 交通用具等名称 利 用 １か月あたりの 支 給 額 １ 円 ２ 円 ３ 円 ４ 円 合計 円 備 考 上記のとおり、就労及び通勤手当の支給額について証明します。 平成 年 （事 業 所 月 日 所） 在 名 代 地 称 表 者 電 話 番 号 担 当 者 ㊞ ― ― 任意様式 （宍粟市通勤・通学助成金交付申請添付書類） 就労及び通勤手当等支給額証明書 氏 名 勤務地 ○○ ○○ 郵便番号 住 所 名 称 住 所 宍粟市○○○ ○番地 ６５０―８５６７ 神戸市中央区下山手通○○○丁目○番地 ○○○株式会社 ○○支店 支給している通勤手当の内訳 順路 用 区 間 １か月あたりの 支 給 額 交通用具等名称 利 １ 自家用車 自宅から山崎待合所 10.0km ２ 神姫バス 山崎―新宮 10,000円 ３ ＪＲ 新宮―三ノ宮 20,000円 備 考 3,000円 ４ 円 合計 33,000円 上記のとおり、就労及び通勤手当等の支給額について証明します。 平成 年 （事 業 所 月 日 所） 在 表 者 代表取締役 電 話 番 号 担 ○丁目○○番地 称 ○○○株式会社 名 代 地 大阪市○○○○ 当 者 総務部 ○○○○ ― 総務課 ○○○○ ○○○ 株式会 社 ― ㊞
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