様式第１号（第６条関係）坂出市教育委員会記載例殿住平成 ○ 年 ○ 月 ○ 〒７６２－００○○ 2 丁目 3 番 5 所坂出市室町号番地保護者フリガナ氏サカイデ名坂日タロウ出太郎電話（０８７７－４５－×××× ※携帯電話（０９０－××××－×××× ）） ※必ず連絡がとれる番号をお願いします。坂出市仲よし教室利用申請書（坂出）小学校仲よし教室を利用したいので，次のとおり申請します。記サカイデフリガナ 1年 1組児童氏名 ☑ 利用区分男イチロウ坂出一郎年 4 月 4 日生女年間を通しての利用 □ 長期の学校休業日のみの利用４月１日～翌年３月３１日（☑をしてください。）平成 19 ・夏季７月 ☑延長利用 □通常利用利用時間の区分学校授業日学校授業日授業終了時～授業終了時～午後５時午後６時学校休業日学校休業日（☑をしてください。）午前８時３０分～午前８時～午後５時午後６時 □通常学年始 □延長 □通常夏季８月 □延長 □通常冬季学年末 □通常 □通常 □延長 □延長 □延長通常利用：午前８時３０分～午後５時延長利用：午前８時～午後６時続柄氏名年齢連絡先（勤務先）父坂出太郎 35 ○○株式会社 087-831-×××× 19 時頃家母坂出花子 33 △△会社 0877-46-×××× 17 時 30 分頃族弟坂出二郎 5 □□幼稚園同居電話帰宅時間勤め先の電話番号です。の ※必ず記入ください。状況利用を希望する理由：（新規・継続）健康状況：（特に気をつけてほしい病状，手当等あれば詳し両親とも仕事に出ており，子どもが帰宅しても留守くご記入ください。）良のため(等の利用を記載してください。) 好同一世帯内で仲よし教室またはみのり教室を利用 ※食物アレルギーする児童 ※かかりつけ医 ○○医院・△△医院 ※血液型（）型氏名生年月日年月Ａ有（ピーナツツ）・無日生 ※年間を通しての利用の方で利用開始が月の１６日以降の場合は，当該月の利用者負担額が半額となります。