市長名を記入し てください。 様式第１号（第８条関係） （記入例） 平成２７年○月○日 薩摩川内市長 岩切 秀雄 様 変更申請や実績報告書 申請者 床面積は、図面もし くは添付書類と整合 をとってください。 な ど を 提 出 す る 際 は 、こ 郵便番号 ○○○－○○○○ の印鑑に統一してくだ 住 所 薩摩川内市○○町○○－○ さい。 印 氏 名 川内 太郎 ○ 電話番号 0 9 9 6－ ○ ○ － ○ ○ ○ ○ 既 存 住 宅 改 修 環 境 整 備 事 業 補 助 金 交 付 申 請 書住 居 表 示 で は な く 土 地の地番を記入して 既存住宅改修環境整備事業補助金の交付を受けたいので、薩摩川内市既存住 ください。 宅改修環境整備事業補助金交付要綱第８条の規定に基づき、関係書類を添えて 次のとおり申請します。 住 宅 所 在 地 及 び 施 工 業 者 等 ※ 施工業者の区分 （ 市 記 入 箇 所 ） １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ 交 付 申 請 所 在 地 所 有 者 住 所 所 有 者 氏 名 居 住 者 氏 名 延 べ 面 積 施工業者住所 施 工 業 者 名 代 表 者 名 電 話 番 号 額 一金 ：薩摩川内市○○町○○－○ ： 同 上 ：申請者と同じ ：申請者と同じ ： １００㎡（住宅部分 １００ ：薩摩川内市△△町○○○○ ：㈱薩摩川内建設 ：薩摩 次郎 ：０９９６－△△－△△△△ １６９，０００ ㎡） 円 改 修 工 事 の 内 容 ・洋室６帖床張替え ・システムキッチン取替え ・浴室改修工事（既存浴室をユニットバスに改修） 他 の 補 助 金 の 有 無 有・○ 無 （補助金名： 添 付 書 類 戸籍謄本等 今回、追加 した書類 市が住民票を調査する ことに同意するか。 ） □ ■ 住民票の写し 住宅所有者を明らかにする書類（住宅の登記事 項証明書、固定資産評価証明書、売買契約書等の いずれか）の写し □ 居住者が配偶者又は二親等以内の親族である ことを証明できる書類（必要な場合のみ） ■ 市税の滞納がない証明書 ■ 工事見積書（内訳明細の付いたもの）の写し ■ 工事箇所及び内容の分かる図面等 ■ 住宅全体及び工事予定箇所の写真 ■ 補助金の受領に係る権限を施工業者に委任す る旨の委任状 □ その他市長が必要と認める書類 ■ 同意する □ 同意しない ※１ 施工業者の区分は市で記入しますので、記入しないでください。 ※２ 各写真は台紙等に貼り付けた上で、どの部分の施工予定写真か判断でき るように、施工予定箇所名及び施工予定内容を記入してください。 委 任 状 平成２７年○月○○日 薩 摩 川 内 市 長 殿 平成２７年度薩摩川内市既存住宅改修環境整備事業補助金の受領に 係る権限を下記の者に委任します。 委 （申 任 請 者 者） 受 任 者 （施工業者） （口座名義人） 金融機関名 種 別 口座名義人 住 所 氏 名 住 所 名 称 代表者氏名 薩摩川内市○○町○○○○ ○ 通 ・ 当 してください。 印 ○ ○ 座 本 支 店 名 △△支店 口 座 番 号 ○△○△○△ 株式会社薩摩川内建設 工事施工業者の口座を記入 ○ 薩摩川内市△△町○○○○ 株式会社薩摩川内建設 代表取締役 薩摩次郎 ○○銀行 普 ○ 代表取締役 薩摩次郎 御見積書 （記入例１） お名前は、申請者名を 川内 太郎 必ずフルネームで記入 様 平成２７年○月△日 してください。 下記のとおりお見積もりいたします。 御見積金額 ￥８４８，０００－ （消費税含む） 工事名 川内太郎様邸改修工事 工事場所 薩 摩 川 内 市 〇 〇 町 〇 〇 -〇 株式会社 薩摩川内建設 代表取締役 薩摩 次郎 印 会社名及び代表者名を記入の 上 、押 印（ 会 社 印 又 は 代 表 者 印 ） してください。 項目名 数量 単位 複 合 フローリング張 り ９.９ ㎡ 既存床撤去処分費 １ 式 単 価 金 額 備 考 １洋 室 ６ 帖 床 張 替 え 小計 ４，５００ ４４,５５ ０ ア１２ ２０,００ ０ ６４,５５ ０ ２システムキッチン取 替 え システムキッチン取 付 １ 式 １７０，００ ０ 既存撤去処分費 １ 式 ３０，０００ 小計 Ｉ型 Ｌ＝２００ ０ ２００，００ ０ ３浴 室 改 修 工 事 ユ ニットバス取 付 １ 式 ３００，００ ０ 既存撤去処分費 １ 式 １５０，００ ０ 小計 ４５０，００ ０ 諸経費 １ 式 ７０，６３６ 消 費 税 ８％ １ 式 ６２，８１４ 合計金額 ￥８４８，０００ １２１６ お 名 前 は 、申 請 者 名 をフルネームで記 入してください。 御見積書 （記入例２） 平成２７年○月△日 川内 太郎 様 会社名及び代表者名を記入 下記のとおりお見積もりいたします。 の上、押印（会社印又は代 表者印）してください。 御見積金額 ￥９３７，０００－ （消費税含む） 工事名 川内太郎様邸改修工事 工事場所 薩 摩 川 内 市 〇 〇 町 〇 〇 -〇 株式会社 薩摩川内建設 代表取締役 薩摩 次郎 項目名 数量 単位 複 合 フローリング張 り ９.９ ㎡ 既存床撤去処分費 １ 式 単価 金額 印 備考 １洋 室 ６ 帖 床 張 替 え ４，５００ 小計 ４４,５５ ０ ア１２ ２０,００ ０ ６４,５５ ０ ２システムキッチン取 替 え システムキッチン取 付 １ 式 １７０，００ ０ 既存撤去処分費 １ 式 ３０，０００ 小計 Ｉ型 Ｌ＝２００ ０ ２００，００ ０ ３浴 室 改 修 工 事 ユ ニットバス取 付 １ 式 ３００，００ ０ 既存撤去処分費 １ 式 １５０，００ ０ 小計 １２１６ ４５０，００ ０ 諸経費 補助対象外工事がある ７０，６３６ 消 費 税 ８％ 場 合 は 、備 考 欄 等 に そ の ６２，８１４ 計 旨を記入してください。 ８４８，００ ０ ４手 摺 設 置 工 事 手摺設置 補助対象外工事 １ 式 小計 ７５，０００ ７５，０００ 諸経費 １ 式 ７，４０８ 消 費 税 ８％ １ 式 ６，５９２ 計 ８９，０００ 合計金額 ￥９３７，０００ 玄 関 ・トイレ・浴 室 見本 工事の内容や工事予 定箇所がわかるよう に赤ペン等で記入し てください。 交付決定番号および交付決定日 （ 変 更 申 請 や 実 績 報 告 書 に は 、こ の番号等を記入します。） 様式第２号（第９条関係） （記入例） 薩摩川内市指令建住第○○○号 平成 川内 太郎 ２７ 年 ○ 月 ○△日 様 薩摩川内市長 岩切 秀雄 印 □ 既存住宅改修環境整備事業補助金交付決定通知書 平成２７年○月○日付けで申請のあった既存住宅改修環境整備事業補助 金については、薩摩川内市既存住宅改修環境整備事業補助金交付要綱第９条の 規定により次のとおり交付することに決定したので通知します。 補助金交付決定額 交 付 の 条 件 一金 １６９，０００ 円 申請内容のとおりに工事を行うこと。 様式第３号（第１０条関係） （記入例） 印鑑は、申請書と 同じ印鑑を使用し 平成２７年○月△日 てください。 薩摩川内市長 岩切 秀雄 様 郵便番号 ○○○－○○○○ 交付決定通知日お 住 所 薩摩川内市○○町○○－○ よび通知番号を記 氏 名 川内 入してください。 電話番号 日付および番号は、 申請者 太郎 印 ○ 0 9 9 6－ ○ ○ － ○ ○ ○ ○ 既存住宅改修環境整備事業補助金事業計画変更承認申請書 平成２７年○月○△日付け薩摩川内市指令建住第○○○号で補助金の交付決定 通知のあった既存住宅改修環境整備事業に係る事業計画を、次のとおり変更した いので、承認くださるよう薩摩川内市既存住宅改修環境整備事業補助金交付要綱 第１０条の規定に基づき申請します。 交 付 決 定 額 の 変 更 内 容 変 更 の 理 由 変更になった工事の 内 容 変更前 一金 １６９，０００円 減 額 一金 １５，０００円 変更後 一金 １５４，０００円 ・工事内容の変更に伴う交付決定額の変更 ・洋室床張替え工事の取りやめ ■ 変更後の工事見積書（内訳明細の付いたもの） の写し 添 ※ 付 書 類 □ 変更工事箇所及び内容の分かる図面等 □ 変更後の工事予定箇所の写真 □ その他市長が必要と認める書類 各写真は台紙等に貼り付けた上で、どの部分の施工予定写真か判断できるよ うに、施工予定箇所名及び施工予定内容を記入してください。 お 名 前 は 、申 請 者 名 をフルネームで記 御見積書 入してください。 （記入例３） 平成２７年○月△日 川内 太郎 様 下記のとおりお見積もりいたします。 御見積金額 ￥７７２，０００－ （消費税含む） 工事名 川内太郎様邸改修工事 工事場所 薩 摩 川 内 市 〇 〇 町 〇 〇 -〇 株式会社 薩摩川内建設 代表取締役 薩摩 次郎 印 会社名及び代表者名を記入の 上 、押 印（ 会 社 印 又 は 代 表 者 印 ） してください。 項目名 数量 単位 単価 金額 シス テ ム キ ッ チ ン 取 付 １ 式 １７０，００ ０ 既存撤去処分費 １ 式 ３０，０００ 備考 １システムキッチン取 替 え 小計 Ｉ型 Ｌ＝２００ ０ ２００，００ ０ ２浴 室 改 修 工 事 ユ ニットバス取 付 １ 式 ３００，００ ０ 既存撤去処分費 １ 式 １５０，００ ０ 小計 ４５０，００ ０ 諸経費 １ 式 ６４，８１５ 消 費 税 ８％ １ 式 ５７，１８５ 合計金額 ￥７７２，０００ １２１６ 様式第４号（第１１条関係） （記入例） 交付決定番号および交付決定日 （ 変 更 申 請 や 実 績 報 告 書 に は 、こ 薩摩川内市指令建住第 の番号等を記入します。） 平成 川内 太郎 ２７年 ○ 月 ○○△号 △△日 様 薩摩川内市長 岩切 秀雄 印 □ 既存住宅改修環境整備事業補助金変更交付決定通知書 平成２７年○月△日付けで変更申請のあった既存住宅改修環境整備事業 の計画変更については、申請のとおり承認し、次のとおり決定したので通知し ます。 変 更 交 付 決 定 額 交 付 の 条 件 一金 １５４，０００ 円 ・申請内容のとおりに工事を行うこと。 様式第５号（第１２条関係） （記入例） 印鑑は、申請書と 同じ印鑑を使用し 平成２７年○○月○日 てください。 薩摩川内市長 岩切 秀雄 様 変更があった場合、日付および 申請者 郵便番号 ○○○－○○○○ 番号は、変更交付決定通知日お 住 所 薩摩川内市○○町○○－○ よび変更通知番号を記入してく 氏 名 川内 ださい。 電話番号 太郎 印 ○ 0 9 9 6－ ○ ○ － ○ ○ ○ ○ 既存住宅改修環境整備事業実績報告書 平成２７年○月△△日付け薩摩川内市指令建住第○○△号で決定通知のあった 既存住宅改修環境整備事業を実施したので、薩摩川内市既存住宅改修環境整備事 業補助金交付要綱第１２条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて報告し ます。 改修工事の着手年月日 平成２７年 改修工事の完成年月日 平成２７年○○月 交 付 決 定 額 一金 ■ ○月○○日 ○日 １５４，０００ 円 施工業者の発行する既存住宅改修工事完了 証明書 ■ 改修工事完了後の建物全体及び施工箇所の 写真（注） 添 付 書 類 ■ 工事代金領収書（内訳明細の付いたもの） の写し □ 建築基準法による検査済証の写し（必要な 場合のみ） □ その他市長が必要と認める書類 （注）改修工事前と改修工事後の写真の対比により、改修工事を実施したことが 明確に判断できない場合は、施工途中の写真を添付してください。（塗装工事や ガラス工事などは必ず添付してください。）また、各写真は台紙等に貼り付けた 上で、どの部分の施工写真か判断できるように、施工箇所名及び施工内容を記入 してください。 様式第６号（第１２条関係） （記入例） 平成２６年○○月○日 既存住宅改修工事完了証明書 「代表者印」もしく は、「会社印と代表 薩摩川内市長 岩切 秀雄 者の私印」を押して 様 施工業者 所 在 地 薩摩川内市△△町○○○○ 会 社 名 株式会社薩摩川内建設 代表者名 薩摩 電話番号 0 9 9 6－ △ △ － △ △ △ △ 次郎 ㊞ 下 記 の 既 存 住 宅 の 改 修 工 事 が 完 了 し た こ と を 証 明 し ま す 。土 地 の 地 番 を 記入してくだ さい。 記 １ 住 宅 所 在 地 薩摩川内市○○町○○－○ ２ 申 請 者 氏 名 川内 ３ 工 平成２７年○月○○日から ４ 工事請負金額 事 期 間 一金 太郎 ７７２，０００ 平成２７年○○月○日まで 円 交付決定額ではなく、工事請負金額を記入してくだ さい。 また、当初工事請負金額と異なる場合（値引きを した場合等）は別途相談してください。変更申請が 必要な場合もあります。 お 名 前 は 、申 請 者 名 をフルネームで記 領 収 書金 額 は 、 全 体 の 工 事（ 記 入 例 ） 入してください。 金額から補助金を差 し 引 い た 額 で す 。平 成 ２ ７ 年 ○ 月 △ 日 川内 太郎 様 金額 ￥６１８，０００－ （消費税含む） 工事名 工事場所 川内太郎様邸改修工事 薩 摩 川 内 市 〇 〇 町 〇 〇 -〇 株式会社 薩摩川内建設 代表取締役 薩摩 次郎 「代表者印」もしくは、「会社印と代表者の 私印」を押してください。 また、金額に対応した印紙を貼ってくださ い。市に提出するものは写しで構いません。 印 お 名 前 は 、申 請 者 名 をフルネームで記 工事内訳明細書 （記入例４） 入してください。 平成２７年○月△日 川内 太郎 様 工事金額 ￥７７２，０００－ （消費税含む） 工事名 川内太郎様邸改修工事 工事場所 薩 摩 川 内 市 〇 〇 町 〇 〇 -〇 株式会社 薩摩川内建設 代表取締役 薩摩 次郎 印 会社名及び代表者名を記入の 上 、押 印（ 会 社 印 又 は 代 表 者 印 ） してください。 項目名 数量 単位 単価 金額 シス テ ム キ ッ チ ン 取 付 １ 式 １７０，００ ０ 既存撤去処分費 １ 式 ３０，０００ 備考 １システムキッチン取 替 え 小計 Ｉ型 Ｌ＝２００ ０ ２００，００ ０ ２浴 室 改 修 工 事 ユ ニットバス取 付 １ 式 ３００，００ ０ 既存撤去処分費 １ 式 １５０，００ ０ 小計 ４５０，００ ０ 諸経費 １ 式 ６４，８１５ 消 費 税 ８％ １ 式 ５７，１８５ 合計金額 ￥７７２，０００ １２１６ 様式第７号（第１３条関係） （記入例） 薩建住第 ○△△号 平成２７年○○月○△日 川内 太郎 様 薩摩川内市長 岩切 秀雄 印 □ 既存住宅改修環境整備事業補助金交付確定通知書 平成２７年○○月△△日付け薩摩川内市指令建住第○○△号で決定通知をした 既存住宅改修環境整備事業補助金については、下記のとおりその補助金の額を確 定したので通知します。 記 交付確定額 一金 １５４，０００ 円 平成２７年○○月△△日 薩摩川内市長 岩切 秀雄 殿 申請者 郵便番号 ○○○－○○○ 住 所 薩摩川内市○○町○○－○ 氏 名 川内 電話番号 太郎 印 0 9 9 6－ ○ ○ － ○ ○ ○ ○ 印鑑は、申請書と 同じ印鑑を使用し 補 助 金 等 請 求 書 てください。 薩摩川内市補助金等交付規則第１８条の規定により，次のとおり請求します。 交付確定年月日 補助事業の名称 平成２７年○○月○△日 確定番号 薩建住第○△△号 薩摩川内市既存住宅改修環境整備事業 交 付 確 定 額 一金 １５４，０００ 円 補 助 金 請 求 額 一金 １５４，０００ 円 振込口座（施工業者） 銀 行 名 口 座 の 種 類 口 座 番 号 ○○○銀行○○支店 普通 ・ 当座 ○△△○○△△○○ かぶしきがいしゃ さ つ ま せんだいけんせつ 株式会社薩摩川内建設 ふ り が な 口 座 名 義 人 だいひょう とりしまりやく さ つ ま じ ろ う 代表取締役 薩摩次郎 (※ )口 座 番 号 の 間 違 い に ご 注 意 く だ さ い 。 申請時に提出した委任状と同 じ口座としてください。 ふりがなを記入し てください。 様式第４号の２（第１１条の２関係） （記入例） 平成２７年○○月○日 薩摩川内市長 岩切 秀雄 様 申請者 郵便番号 ○○○－○○○○ 住 所 薩摩川内市○○町○○－○ 氏 名 川内 電話番号 太郎 印 ○ 0 9 9 6－ ○ ○ － ○ ○ ○ ○ 既存住宅改修環境整備事業計画取りやめ届 印鑑は、申請書と 同じ印鑑を使用し てください。 平成２７年○○月○日付け薩摩川内市指令建住第○○△号で決定通知のあった 既存住宅改修環境整備事業を取りやめたので、薩摩川内市既存住宅改修環境整備 事業補助金交付要綱第１１条の２の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて 報告します。 交 付 決 定 額 中 止 の 理 由 一金 １５４，０００ ・工事をする必要がなくなったため 円
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