2015 年 5 月 22 日(金)までに E-mail または FAX にてお申込みください。 第 27 回日本肝胆膵外科学会・学術集会 運営事務局 Email: [email protected] FAX：03-5216-5552 第 27 回日本肝胆膵外科学会・学術集会 フットサル大会 参加申込書 「フットサル大会」に参加いたします。 ふりがな 参加申込代表者名 代表者所属先 TEL: 連絡先 E-mail: 参加メンバーをご記入ください。 参加者氏名（交代出場者含む） 性別 【フルネームをご記入下さい】 1 (代表者をご記入ください) 年齢 フットサル経験 ※代表または選抜クラスの方は「特記」に○を付けてください。 有 ・ 無 ・ 特記 2 有 ・ 無 ・ 特記 3 有 ・ 無 ・ 特記 4 有 ・ 無 ・ 特記 5 有 ・ 無 ・ 特記 6 有 ・ 無 ・ 特記 7 有 ・ 無 ・ 特記 8 有 ・ 無 ・ 特記 備考： ※参加者が 8 名を超える場合には本欄を使用してください。
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