（別紙様式例） 第 平成 年 号 日 月 ○○都道府県知事 殿 名 称 代表者氏名 印 子育て援助活動支援事業開始届出書 標記について、子ども・子育て支援法第五十九条第十二号に規定する子育て援助活動支援事業 を開始したいので、社会福祉法第六十九条の第一項の規定に基づき届け出する。 実施主体名称 （市町村名） 代 表 者 氏 名 （市町村長名） 担当部署名及び 所在地 事業の内容 基本事業 （該当する事項に○） 委託等の有無 （該当する事項に○） 有 （ ・ 委託 病児・緊急対応強化事業 ・ 補助 ） ・ ・ひとり親家庭等の利用支援 無 上記が有の場合 の場合、委託先等 名称、代表者名 主たる事務所の 所在地 事 業 開 始 年 月 日 平成 備 年 月 日 考 条例、定款その他の基本約款 収支予算書 （書類を添付） ○複数市長村による合同実施の場合でも、各市長村毎に都道府県に届け出て下さい。 第 平成 年 号 日 月 ○○都道府県知事 殿 名 称 代表者氏名 印 子育て援助活動支援事業変更届出書 標記について、子ども・子育て支援法第五十九条第十二号に規定する子育て援助活動支援事業 の届出事項に変更が生じたため、社会福祉法第六十九条の第二項の規定に基づき届け出する。 実施主体名称 （市町村名） 代 表 者 氏 名 （市町村長名） 担当部署名及び 所在地 事 業 の 内 容 基本事業 ・ 委託等の有無 有 委託 （該当する事項に○） （ （該当する事項に○） 病児・緊急対応強化事業 ・ 補助 ） ・ ・ひとり親家庭等の利用支援 無 上記が有の場合 の場合、委託先等 名称、代表者名 主たる事務所の 所 在 地 事業開始年月日 備 平成 年 月 日 考 条例、定款その他の基本約款 収支予算書 （書類を添付） ○この届出には、変更が生じた届出事項について記載してください。 ○複数市長村による合同実施の場合でも、各市長村毎に都道府県に届け出て下さい。 第 平成 年 号 日 月 ○○都道府県知事 殿 名 称 代表者氏名 印 子育て援助活動支援事業廃止届出書 標記について、子ども・子育て支援法第五十九条第十二号に規定する子育て援助活動支援事業 を廃止したいので、社会福祉法第六十九条の第二項の規定に基づき届け出する。 実施主体名称 （市町村名） 代 表 者 氏 名 （市町村長名） 担当部署名及び 所在地 事 業 の 内 容 基本事業 ・ 委託等の有無 有 委託 （該当する事項に○） （ （該当する事項に○） 病児・緊急対応強化事業 ・ 補助 ） ・ ・ひとり親家庭等の利用支援 無 上記が有の場合 の場合、委託先 名称、代表者名 主たる事務所の 所 在 地 事業廃止年月日 平成 廃 止 理 年 月 日 由 ○複数市長村による合同実施の場合でも、各市長村毎に都道府県に届け出て下さい。 （別紙様式例） 第 平成 年 号 日 月 ○○都道府県知事 殿 名 称 代表者氏名 印 児童の福祉の増進について相談に応ずる事業（利用者支援事業）開始届出書 標記について、子ども・子育て支援法第五十九条第一項に規定する利用者支援事業を開始した いので、社会福祉法第六十九条の第一項の規定に基づき届け出する。 経 営 者 名 称 （法人名称） 代 表 者 氏 名 主たる事務所の 所在地 施 設 の 名 称 施設の所在地 事業開始年月日 平成 実 職 施 形 年 月 態 基本型 員 職員数 条例、定款その他の基本約款 収支予算書 日 特定型 名（ 常勤 母子保健型 名 （書類を添付） 非常勤 名） 第 平成 年 号 日 月 ○○都道府県知事 殿 名 称 代表者氏名 印 児童の福祉の増進について相談に応ずる事業（利用者支援事業）変更届出書 標記について、子ども・子育て支援法第五十九条第一項に規定する利用者支援事業の届出事項 に変更が生じたため、社会福祉法第六十九条の第二項の規定に基づき届け出する。 経 営 者 名 称 （法人名称） 代 表 者 氏 名 主たる事務所の 所在地 施 設 の 名 称 施設の所在地 事業開始年月日 平成 実 職 施 形 年 月 態 基本型 員 職員数 条例、定款その他の基本約款 収支予算書 日 特定型 名（ 常勤 母子保健型 名 非常勤 名） （書類を添付） ○この届出には、変更が生じた届出事項について記載してください。 第 平成 年 号 日 月 ○○都道府県知事 殿 名 称 代表者氏名 印 児童の福祉の増進について相談に応ずる事業（利用者支援事業）廃止届出書 標記について、子ども・子育て支援法第五十九条第一項に規定する利用者支援事業を廃止した いので、社会福祉法第六十九条の第二項の規定に基づき届け出する。 経 営 者 名 称 （法人名称） 代 表 者 氏 名 主たる事務所の 所在地 施 設 の 名 称 施設の所在地 事業廃止年月日 平成 実 施 形 態 基本型 廃 止 理 由 年 月 特定型 日 母子保健型 （別紙様式例） 第 平成 年 号 日 月 ○○都道府県知事 殿 名 称 代表者氏名 印 病児保育事業開始届出書 標記について、児童福祉法第六条の三第十三項に規定する病児保育事業を開始したいので、同 法第三十四条の十八第一項の規定に基づき届け出する。 【全類型共通】 事 業 の 種 類 （ 事 業 類 型 ） 病児対応型 病後児対応型 体調不良児対応型 名（常勤 名 非施設型（訪問型） 事 業 の 内 容 ※１ 経 営 者 氏 名 （法人名称） 経 営 者 住 所 （主たる事務所の所在地） 職 事 員 業 区 職員数 非常勤 名） （氏名、生年月日、常勤・非常勤の別、職務の内容、資格の内容、経歴を別紙に記載） 域 ※２ 施 設 の 名 称 施 設 の 種 類 施設の所在地 事業開始年月日 平成 利 用 定 員 年 【病児対応型及び病後児対応型】 面積及び構造 施設の面積 保育室 建物の構造 設備 観察室 ベビーベッド その他（ 【体調不良児対応型】 面 積 及 び 構 造 施設の面積 月 人 日 ㎡ ㎡〔１人あたり ㎡〕 造 階建（設置図、平面図を添付） 安静室 調理室 遊具 ） ㎡ 設 保育室 ㎡〔１人あたり ㎡〕 乳児室又はほふく室 ㎡〔１人あたり ㎡〕 その他 ㎡ 建物の構造 造 階建（設置図、平面図を添付） ベビーベッド 遊具 備 その他（ 条例、定款その他の基本約款 ） （書類を添付） ※１ 事業内容を簡潔に記載のうえ、事業計画書及び収支予算書を添付してください。 ただし、インターネットを利用して内容を確認できる場合は、URL等を記載してください。 ※２ 「事業区域」欄には、市区町村名を記載することとし、当該区域の全部又は一部の別を記載してく ださい。なお、一部の地域が実施地域である場合は適宜地図を添付してください。 別紙 職 員 氏 名 生 年 月 日 常勤・非常勤の別 職 務 の 内 容 資 格 の 内 容 主 な 経 歴 （別紙様式例） 第 平成 年 号 日 月 ○○都道府県知事 殿 名 称 代表者氏名 印 病児保育事業変更届出書 標記について、児童福祉法第六条の三第十三項に規定する病児保育事業の届出事項に変更が生 じたため、同法第三十四条の十八第二項の規定に基づき届け出する。 【全類型共通】 事 業 の 種 類 （ 事 業 類 型 ） 病児対応型 病後児対応型 体調不良児対応型 名（常勤 名 非施設型（訪問型） 事 業 の 内 容 ※１ 経 営 者 氏 名 （法人名称） 経 営 者 住 所 （主たる事務所の所在地） 職 事 員 業 区 職員数 非常勤 名） （氏名、生年月日、常勤・非常勤の別、職務の内容、資格の内容、経歴を別紙に記載） 域 ※２ 施 設 の 名 称 施 設 の 種 類 施設の所在地 事業開始年月日 平成 利 用 定 員 年 【病児対応型及び病後児対応型】 面積及び構造 施設の面積 保育室 建物の構造 設備 観察室 ベビーベッド その他（ 【体調不良児対応型】 面 積 及 び 構 造 施設の面積 月 人 日 ㎡ ㎡〔１人あたり ㎡〕 造 階建（設置図、平面図を添付） 安静室 調理室 遊具 ） ㎡ 設 保育室 ㎡〔１人あたり ㎡〕 乳児室又はほふく室 ㎡〔１人あたり ㎡〕 その他 ㎡ 建物の構造 造 階建（設置図、平面図を添付） ベビーベッド 遊具 備 その他（ 条例、定款その他の基本約款 ） （書類を添付） ※１ 事業内容を簡潔に記載のうえ、事業計画書及び収支予算書を添付してください。 ただし、インターネットを利用して内容を確認できる場合は、URL等を記載してください。 ※２ 「事業区域」欄には、市区町村名を記載することとし、当該区域の全部又は一部の別を記載してく ださい。なお、一部の地域が実施地域である場合は適宜地図を添付してください。 （別紙様式例） 第 平成 年 号 日 月 ○○都道府県知事 殿 名 称 代表者氏名 印 病児保育事業廃止（休止）届出書 標記について、児童福祉法第六条の三第十三項に規定する病児保育事業を廃止（休止）したの で、同法第三十四条の十八第三項の規定に基づき届け出する。 経 営 者 氏 名 （法人名称） 経 営 者 住 所 （主たる事務所の所在地） 施 設 の 名 称 施設の所在地 事業廃止（休止） 平成 年 月 日 年 月 日 年 月 日 廃止（休止） 理 由 現に便宜を受け ている児童に対 す る 措 置 休 止 予 定 期 間 平成 ～ 平成 年 月 日
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