平成 北 栄 町 長 年 月 日 様 申 請 者 住 所 氏 名 東伯郡北栄町 印 電話連絡先 「地域住民生活等緊急支援のための交付金事業」地域消費喚起型・生活支援型 北栄町チャイルドシート助成事業交付申請書 標記補助金の交付について、下記のとおり申請します。 また、申請者及び利用乳幼児について、担当職員が申請内容の確認の為に住民基本台帳 を閲覧することに同意します。 記 １ 補助金の申請内容 ※消費税を含む額 購 入 金 額 購 入 年 月 日 平成 年 月 円 ※購入金額の３分の２以内、100円未満切り捨て、上限15,000円 日 補 助 金 申 請 額 円 乳 児 氏 名 乳児の生年月日 ２ 添付書類 乳児との続柄 平成 年 月 日 チャイルドシート購入時の領収書またはレシートの写し（※ただし 中古品、転売品は不可。 ） 【口 座 振 込 依 頼 書】 金融機関名 振 銀行・信用金庫・信組・農協 ※ゆうちょ銀行をご利用の方は、支店番号をご記入ください。 支 店 名 支店 込 預 金 種 別 先 普 通・ 当 座 （フリガナ） 口 座 名 義 口座番号 （右詰め）
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