（来館・ファクシミリ共通） 広陵町元気の出る講座申込書 平成 年 月 日 広 陵 町 長 様 広陵町元気の出る講座を、次のとおり申し込みます。 希望講座名 ふ り が な 氏 名 住 所 男 ･ 女 （〒 － ） 生 年 月 日 大正 ･ 昭和 ･ 平成 年 月 日 （ 歳） 電 話 番 号 ＦＡＸ 緊 急 連 絡 先 （上記と同じ場合は不要） 勤務先または在学先 （ 町 外 の 方 の み ） 氏名 住所 名称 住所 電話 番号 電話 番号 ※ 申込書１枚につき１講座の申し込みとなります。 ファクシミリ用通知書 受 付 確 認 通 知 書 上記の申し込みについて、次のとおり受け付けましたので通知します。 受付番号 ― 開催施設 はしお元気村 受付 ※ 受講の可否については、４月２１日(火)以降に、ファクスで通知します。 なお、申し込み者が定員を上回った場合は、４月１９日（日）午後２時からはしお元気村にて公開 抽選を行い、受講者を決定します。 決 定 通 知 書 上記の申し込みについて、次のとおり決定いたしましたので通知します。 なお、当選者につきましては、下記により手続きのうえ、受講願います。 決定の内容 当選 ・ 落選 ・ 開講中止 1 受講手続期間 受講手続き について 注意事項 2 3 4 5 受付 時間 受付 場所 持 参 物 そ の 他 平成２７年５月１日（金）から平成２７年５月１５日（金）まで ※ 休館日【７日（木）、１１日（月）】は除きます。 午前９時から午後９時まで はしお元気村 受講費用および、決定通知書（この用紙） 受講費用については、広報･講座チラシ･ホームページにてご確認ください。 ・ 当選の権利は、他人に譲渡できません。 ・ 受講を取り消す場合は、受講手続期間内に必ずご連絡願います。 ・ 納入された受講費用は、受講手続期間を過ぎると返金できませんので、ご了承ください。
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