転 換 計 画 書 １ 申 請 者 住 所 氏 名 電話番号 メーカー名 ２ 型 式 人 槽 現況の単独処理 浄化槽又は汲取 便槽 処理方式 □全ばっき方式 □分離接触ばっき方式 □分離ばっき方式 □単純ばっき方式 □散水ろ床方式 □平面酸化床方式 □地下砂ろ過方式 □汲取便槽 ３ ４ 転換計画 備 □全部撤去 □再 利 用 □そ の 他（ 考 （全部撤去できない場合はその理由） 添付書類 １．単独処理浄化槽保守点検契約書又は保守点検表 ２．単独処理浄化槽又は汲取便槽の撤去及び処理に係る工事費の内訳 ３．単独処理浄化槽の現況写真 ）
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