喜多方市高齢福祉課介護予防係行（FAX番号 0241-25

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喜多方市高齢福祉課介護保険・予防室行（FAX番号 0241-25-7073）
（平成２７年６月２０日（土）開催）参加申込書
申込期間：平成２７年４月１０日（金）～ ※定員になり次第締め切り
（ふりがな）
代表者氏名：
代表者住所：〒
電話番号：
FAX番号：
※修了証書に記載する氏名ですので、お間違えなくご記入ください。
№
1
2
3
4
5
氏
名
郵便番号
住所
電話番号
FAX 番号
生年月日
弁当注文の有無
（800 円お茶付き）
備考

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