（様式１）
平成
年
月
日
グッドデザイン商品創出支援事業 申請書
大分県産業科学技術センター
センター長 平 井 寿 敏
殿
企 業 名 ：
住 所 ：
代 表 者 ：（役職）
（氏名）
印
グッドデザイン商品創出支援事業実施要領に基づき、下記のとおり申請します。
① 申請テーマ
(製品名称・技術名称あるいは希望する開発テーマ)
②支 援 要 望
（特に支援を希望する内容。想定するものに○をしてください。複数回答可）
１．商品アイデアを生み出す方法や商品企画のプロセスを学びたい。
（商品企画）
２．商品企画やアイデアがあるので、具体的な商品設計・試作開発・製造加工
の支援をしてほしい。（商品設計、製造加工）
３．その他（
）
③開 発 対 象
（これまでの開発経緯）
（現在抱えている課題）
④ 目
⑤ 担
当
標
（今回の支援により目指す具体的な事業化や販売の目標）
者
（所 属 部 署 ）
（ 役
職
）
（ 氏
名
）
（
ＴＥＬ
）
（
ＦＡＸ
）
（
E-mail
）
注１）会社概要や商品などを紹介しているパンフレットなどの参考資料を添付して下さい。
（様式 1-添付用）
平成
会 社 概 要
企 業 名：
代表者名：
業
種：
創業年月：
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
年
月
所 在 地：
Ｔ Ｅ Ｌ：
Ｆ Ａ Ｘ：
資 本 金：
万円
従 業 員：
名
主要製品：
主要機器：
生 産 高：（
年）
生産形態：
（年間）
事業所様：
敷地
加入団体及び組合等：
備
考：
万円
受注
％
ｍ２
見込
建物
％
ｍ２
年
月
日

FAX申込書

第68回小川町七夕まつり よさこい踊り団体名簿（添付用）

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