「オンライン対応」回数券申込書 ※二重枠線の項目は全てご記入ください。 氏名 会員番号 お求め枚数 代金振込日 枚 年 月 日 ※回数券は1枚（15分x4回分）につき3888円（税込）です。 【郵送先】 〒244-0816 神奈川県横浜市戸塚区上倉田町2141-1-3054 KICOぱそラボ担当 笠井健史 整理欄（※何も記入しないでください） 発行日 回数券番号 EL05 年 月 日 申込日 年 月 日 『ぱそラボ』回数券代金の支払のご案内 オンライン対応回数券の代金のお支払いは下記の口座へお願い致します。 【銀行】 りそな銀⾏行行 金融機関コード：００１０ 【支店】 ⼾戸塚⽀支店 店番号：３７３ 【種類】 普通 【口座番号】 ００４２３５９ 【口座名義】 笠笠井健史 【振込金額】 3888円 フリガナ：カサイ ケンジ （※回数券1枚につき） 《ご注意いただきたい事》 ◆ 振込依頼人のお名前の前に会員番号を付与くださいますよう、ご協力をお願い 致します。 （例） TK0000ヤマダタロウ ※諸事由により加えられない場合はお名前のみで構いません。 ◆ 振込手数料はお客様負担となります。予めご了承ください。 PY03_1
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