【様式１】 条件付き一般競争入札参加資格確認申請書（兼確約書） 申請日を記入。 ・法人の場合→ 原則として申請者は本社代表者、印鑑は代表者印です。 平成２７年○○月○○日 ※「酒田市平成 27・28 年度競争入札（見積）参加者登録簿」に 酒田市長 本 間 正 巳 あて 「委任先有り」で登録済みの場合は、その受任者で可。 ・個人の場合→ 必ず本人が申請してください。押印は実印。 住所・所在地 酒田市○町1－1－1 名称・商号 ㈱□ □ □ 代表者職氏名 代表取締役 □ ◆◆◆◆ 電 話 番 号 ＊＊＊＊－＊＊－＊＊＊＊ ＦＡＸ 番号 ＊＊＊＊－＊＊－＊＊＊＊ 代表印 平成２７年４月１０日付酒田市告示第３１７号で入札公告のあった物件の売払いに関する一般競 争入札に参加したいので、関係書類を添えて申請します。契約締結となった場合、指定期日までに契 約金額の納入と物件の搬出を行うことを確約いたします。なお、一般競争入札参加資格の欠格条項該 当の有無（市税を滞納していないこと）を確認するための酒田市の調査について同意します。 記 １ 入札件名 光ケ丘公園伐採クロマツ売払い 入札参加申請書受付 酒田市総務部管財課 【様式２】 暴力団排除に関する誓約書 申請日を記入。 ・【様式１】の申請者と同じであること。 平成２７年○○月○○日 ・印鑑についても同じ印鑑を使用すること。 酒 田 市 長 あて 名称・商号 酒田市○町1－1－1 ㈱□ □ □ □ 代表者職氏名 代表取締役 住所・所在地 ◆◆◆◆ 代表印 当社（私）は、 １ 下記のいずれにも該当しません。将来においても該当することのないことを誓約します。 ２ 酒田市との契約事案について、下記に該当する者であることを知りながら下請契約又は関連する契約（資材、 原材料及び物件の購入契約並びにその他の契約）を締結することはしません。 ３ 下記の該当の有無を確認するために、酒田市から役員名簿等の提出を求められたときは速やかに提出します。 また、当該役員名簿並びに競争入札（見積）参加資格審査申請書及びその添付書類に記載された情報等が山形 県警察本部に提供されることについて同意します。 ４ 暴力団の不当な要求には応じません。また、酒田市との契約事案について不当な要求を受けたときは、ただ ちに警察署へ通報（「110番通報等」）するとともに、酒田市に報告します。 ５ この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が入札参加資格の制限等の不利益を被るこ ととなっても、異議は一切申し立てません。 記 ○ 役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは常時契約を締結する事務所の代 表者をいう。以下同じ。）が暴力団員（酒田市暴力団排除条例（平成24年条例第10号）第2条第2号に規定 する暴力団員をいう。以下同じ。）及び暴力団員等（酒田市暴力団排除条例第2条第3号に規定する暴力団員 等をいう。以下同じ。）であること。 ○ 暴力団（酒田市暴力団排除条例第2条第1号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員が経営に 実質的に関与していること。 ○ 役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力 団又は暴力団員を利用する等していること。 ○ 役員等が暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等、直接的あるいは積極的に暴 力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していること。 ○ 役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していること。 【様式３】 入 １ 札 書 入札件名 光ケ丘公園伐採クロマツ売払い ・金額の訂正はできません。 ・書き間違えた場合は、別の用紙に書き直してください。 ２ 入札金額 ￥ １ ０ ０ ０ ０ ０ 円 ※ 入札金額に、消費税及び地方消費税相当額は含まないこと。 ※ 金額の前に「￥」を記入すること。 酒田市契約規則（平成１７年規則第５８号）を承認し、上記のとおり入札します。 入札日を記入。 平成２７年 ４月２３日 入札参加者が「申請者本人」の場合 酒田市長 本 間 正 巳 あて 住所・所在地 名称・商号 代表者職氏名 酒田市○町1－1－1 ㈱□ □ □ □ 代表取締役 ◆◆◆◆ 【様式１】の申請者と同じであること。 ・印鑑についても同じ印鑑を使用し、 入札当日に 持参すること。 代表印 代理人による入札の場合 ※このほかに、委任状【様式 4】が必要です。 【様式３】 入 札 書 ～省略～ 酒田市長 本 間 正 巳 宛 住所・所在地 名称・商号 代表者職氏名 「代理人 ○○ ○○ ㊞」と記入 酒田市○町1－1－1 ㈱□ □ □ □ 代表取締役 ◆◆◆◆ 代理人 酒田 花子 花子印 ・委任状を必ず持参すること。 ・委任状にある代理人の氏名を記入し、入札で使用する印を押印すること。 ・入札当日に、入札で使用する印鑑を持参すること。 代理人による入札の場合は、委任状が必要です。 【様式４】 平成２７年 ４月２３日 酒田市長 本 間 正 巳 宛 入札日を記入。 住所・所在地 ・【様式１】の申請者と同じであること。 ・印鑑についても同じ印鑑を使用すること。 名称・商号 代表者職氏名 委 酒田市○町1－1－1 ㈱□ □ □ □ 代表取締役 ◆◆◆◆ 任 代表印 状 私は、下記の者を代理人と定め、下記の入札に関する一切の権限を委任します。 記 １ 入札件名 光ケ丘公園伐採クロマツ売払い ２ 代理人および入札使用印鑑 代理人氏名 酒田 花子 花子印 ※代理人の使用印鑑を入札当日持参してください。 ※委任状は入札１件ごとに１枚必要です。 ・使用印鑑は、必ず入札当日持参してください。 物件の搬出を完了した際に提出すること。 ※物件の搬出は本市と契約を締結し、契約金を納入した後です。 【様式５】 搬 酒田市長 本 間 正 巳 出 完 了 届 宛 以下の物件について引渡しを受け、搬出を完了しました。 記 １ 入札件名 光ケ丘公園伐採クロマツ売払い ２ 入札物件 光ケ丘公園伐採クロマツ７５本 平成２７年 ○○月○○日 住所・所在地 名称・商号 代表者職氏名 酒田市○町1－1－1 ㈱□ □ □ □ 代表取締役 ◆◆◆◆ ・【様式１】の申請者と同じであること。 ※ 物件の搬出完了後に、酒田市管財課にこの引渡し書を提出してください。 ・印鑑についても同じ印鑑を使用すること。 代表印 入札参加資格「有り」の通知を受けた後に、辞退する場合 【様式６】 入 酒田市長 １ 本間 正巳 札 辞 退 届 宛 入札件名 光ケ丘公園伐採クロマツ売払い 上記について、都合により入札を辞退します。 届出日を記入。 平成２７年 ○○月 ○○日 住所・所在地 名 称 ・ 商号 代表者職氏名 ・【様式１】の申請者と同じであること。 ・印鑑についても同じ印鑑を使用すること。 酒田市○町1－1－1 ㈱□ □ □ □ 代表取締役 ◆◆◆◆ 代表印 【様式７】 平成２７年○○月○○日 酒田市長 本間 正巳 宛 ・【様式１】の申請者と同じであること。 名 称 ・ 商号 ・印鑑についても同じ印鑑を使用すること。 代表者職氏名 酒田市○町1－1－1 ㈱□ □ □ □ 代表取締役 ◆◆◆◆ 電 話 番 号 ＊＊＊＊－＊＊－＊＊＊＊ ＦＡＸ 番 号 ＊＊＊＊－＊＊－＊＊＊＊ 住所・所在地 質 問 代表印 書 平成２７年４月１０日付け酒田市告示第３１７号で入札公告のありました 「光ケ丘公園伐採クロマツ売払い」について、下記のとおり質問します。 記 ・質問の担当者のフルネームを記入 質問者氏名(フルネームでお願いします。) 質 山形 酒太 問 事 項 ・質問事項を記入 ・ＦＡＸ先(添書不用) ※質問書送付先：酒田市管財課(ＦＡＸ０２３４－２６－６４８２)
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