提出日（西暦） 年 月 日
一般社団法人日本医療薬学会
殿
会費の遡及納入に係る嘆願書
私は、一般社団法人日本医療薬学会会員細則第１２条に基づき、会費の遡及納入に係
る嘆願書を提出いたします。
１ ． 会 費 遡 及 納 入 希 望 年 度 ：（西暦） 年度
２．会費納入を失念した理由：
３．嘆願内容：
（所属先）
（E-mail）
（会員氏名）
印