第１４回警察歯科医会全国大会参加申込書 申 込 日 平成２７年 月 日 所属・団体名称 〒 連 絡 先 電話 ＦＡＸ 担当者名 大会参加者 大会参加者の氏名、役職名、懇親会の出欠についてご記入ください。 （フリガナ） 役 出席者氏名 職 懇親会の出欠 名 （7,000 円／人） １ 出・欠 ２ 出・欠 ３ 出・欠 ４ 出・欠 ５ 出・欠 懇親会費 懇親会は会費制となります。一人７，０００円を徴収させていただきます。 会費は下記の銀行口座へお振込みください。なお、振込手数料は振込主様のご負担に てお願いいたします。 振込金額 振 込 日 円（ 平成２７年 必 要 ・ 領 収 書 月 名分） 日 不 要 領収書が必要な場合のみ記入願います。 個別領収書 ・ 総額領収書 懇親会費の振込口座 七十七銀行 本店（店コード 100） 口座番号 ９５１７１１１ ｲｯﾊﾟﾝｼｬﾀﾞﾝﾎｳｼﾞﾝ ﾐ ﾔ ｷ ﾞ ｹ ﾝ ｼ ｶ ｲ ｼ ｶ ｲ 口座名義 一般社団法人宮城県歯科医師会 ｶｲﾁｮｳ ﾎ ｿ ﾔ ﾖ ｼ ﾉ ﾘ 会長 細 谷 仁 憲 参加申込は平成２７年６月３０日（火）までにＦＡＸでお申込みください。 一般社団法人宮城県歯科医師会（総務課） ＦＡＸ ０２２−２２５−４８４３
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