様式第１号（第７条関係） わくわく市民活動支援補助金事業提案書 年 東近江市長 日 様 住 所 団体名 代表者 種類 月 １ 市民活動育成事業 ２ 市民活動発展事業 ㊞ （ふりがな） 団体名 団体の事務所 〒 － 所在地 （ふりがな） 代表者 氏名 住所 〒 － 電話 （ ） ＦＡＸ （ ） （ふりがな） 氏名 連絡先 （※連絡責任者） 住所 〒 電話 － （ ） ＦＡＸ （ ） Ｅメールアドレス ※設立年月日 ※設立目的 ※日常の主な 活動の実績 ※構成員（会員数） 人【名簿を添付してください（非公開）】 当該名簿に記載された個人情報については、目的外には使用しません。 事業の名称 事業の動機 事業の目的 事業の内容 期待される効果 事業の特色 アピールポイント 今後の継続 発展性 （運営体制含む。 ） 収入の部 （単位：円） 科 目 合 計 金 額 積 算 内 訳 金 額 積 算 内 訳 支出の部 科 目 合 計 Ａ ※見積書が必要なものは添付してください。 補助金要望額 市民活動育成事業 Ａ×７５％の金額以下かつ１０万円以内 円 市民活動発展事業 Ａ×７５％の金額以下かつ３０万円以内 （千円未満切捨て） その他 添付資料 ・団体の定款、規約、会則等 ・前年度の活動報告書・収支決算書（申請年度に設立した団体を除く。） ・見積書 （委託料、備品購入費、印刷製本費、修繕費等で業者に作業を委託する場合）
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