PDF形式申請書 - 早稲田大学校友会

個人情報取扱い申請書
個人情報取扱い申請書に必要事項を記入し、本人確認書類(免許証・保険証・パスポートい
ずれかのコピー)を添えて早稲田大学校友会事務局まで送付してください。
〔送付先：〒169‐8050 新宿区戸塚町 1‐104 早稲田大学校友会事務局〕
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早稲田大学校友会行
早稲田大学校友会の個人情報利用内容のうち、『同窓会活動および稲門会活動の活動支援で
利用する場合』における個人情報の取り扱いについて以下のとおり希望します。
氏名
印
生年月日：
卒業年：
卒業学部：
下記の各項目について許可・非許可のどちらかを○(マル)で囲んでください。
住所
許可
・
学歴
非許可
許可
・
非許可
職歴
許可
・
非許可
[校友会事務局記入欄]
校友会員番号
処理日
更新者印
事務局
受付者印
受付場所
校友会
窓口
年
郵送
月
日
(2015.04)
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