第2号様式(第3条関係) 町田市指定特定相談支援事業者指定障害児相談支援事業者変更届出書平成 27年〇月〇日町田市長様所在地東京都新宿区ＯＯＯ事業者代表名称及び代表者氏名社会福祉法人ＸＸＸ理事長ＯＯＯＯＯ者印印障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律・児童福祉法の規定により指定を受けた内容を次のとおり変更しましたので届け出ます。申請者名称と所在地は、事業所番号〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇省略せず登記上の正式名フリガナシャカイフクシホウジンＸＸＸ名称称を記載する。（株）や丁社会福祉法人ＸＸＸ目・番・号等指定内容を変 (郵便番号ＯＯＯ―ＯＯＯＯ) 更した事業所所在地サービスの種類 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 指定特定相談支援事業変更があった事項事業所の名称事業所の所在地申請者の名称主たる事務所の所在地代表者の氏名及び住所定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 (当該事業に関するものに限る。) 事業所の平面図及び設備の概要事業所の管理者の氏名及び住所相談支援の提供者の氏名及び住所主たる対象者運営規程計画作成費等の請求に関する事項当該申請に係る事業の開始年月日変更年月日備考 1 該当項目番号に「○」を付けてください。 2 変更内容が分かる書類を添付してください。 3 変更した日から10日以内に届け出てください。変更の内容変更前２東京都新宿区西新宿△―△ ８東京太郎変更後２東京都新宿区西新宿▲―▲ ※ｔｅｌ、ｆａｘ番号は変更なし８東京正和平成27年〇月〇日実際に変更のあった年月日