2015　たそがれトラスト　出資申込書　27.3.8作成 ●お申込者様について □新規　□継続（継続のお客様はお届け先などに変更があった場合のみご記入をお願いします）お申込み者様氏名ご住所［漢字］［ヨミ］〒お電話/FAX メールアドレス / @ ●お届け先 / お申し込み者様とお届け先が異なる場合のみご記入ください。お名前［漢字］ご住所〒［ヨミ］お電話 ●トラストのお申し込み内容 / □内にチェックと（　）に必要事項をご記入ください。【田んぼのいきものトラスト】出資口数とお米の受取りの種別 □　１口 24,990円（税、送料別）【玄米30kg相当】　（　）口種類 □　4.5kg真空精米6袋　□　30kg紙袋1袋　□　10kg紙袋3袋 □　１口 22,950円（税、送料別）【玄米27kg相当】　（　）口 □　4.5kg真空玄米6袋イ受取方法 □　宅配便(佐川急便)　□　農園にて直接　□　その他（　）精白 □　白米　□　五分搗き　□　玄米　□　その他（　） □　一括　□　毎月　（　）袋 □　奇数月/11月,1月,3月,5月,7月,9月　各（　）袋お届け方法 □　偶数月/12月,2月,4月,6月,8月,10月　各（　）袋 □　指定月（　）月　各（　）袋 □　その他のご希望　（　） ※新米のお届けは毎年11月を予定しています。送料は別途となるため、ある程度まとめたご注文をおすすめしております。【マメミソトラスト】出資口数と大豆の受取りの種別種類ロ希望受取方法お届け方法＊味噌での受取の場合別途加工代等が必要になります。 □　１口 4,000円（税、送料別）【大豆7kg相当】　（　）口 □　大豆7kgそのまま　□　一部を大豆、一部を味噌で　□　全量味噌で □　その他（　） □　宅配便(佐川急便)　□　農園にて直接　□　その他（　）【たそがれ畑の彩りトラスト】出資口数と受取りの種別/ （　）内に口数をご記入ください。種類ハ □　１口　4,000円（税、送料込）【お届け1回分】口数（回数）（　）回お届け分加工品の同封下記に同封を希望される加工品がある場合は、ご指定ください。 □塩麹　□醤油麹　□古代米　□米粉　□木いちごジャム　□もち ●確認事項（必須） /たそがれトラストにお申し込みいただくにあたり、お客様に必ず確認して頂きたい事項です。各項目の□内にご確認チェックをご記入ください。（い）台風・冷害・旱魃・農産物を食害する飛来虫や害虫の大量発生などの自然災害によって、収穫量が大幅に落ちた場合には、お届けする量が減る場合があります。その際には皆様にお知らせをいたします。 □了解します。（ろ）重大な害虫や病気の被害が予想される事態になった場合には、最低限の農薬を使用する場合もありますが、その際には皆様にお知らせをいたします。また、日照不足の際にはＰＯＦ液（化学ミネラル）を使用することもあります。返金キャンセルを選ぶか、農薬散布を選んでいただくことになります。 □返金を受けキャンセルとします。 □農薬散布・ＰＯＦ液散布はやむ終えないことを了承します。（は）注意を払っておりますが。お届けする農産物にゴミや不適合品が混ざる場合がございます。 □了解します。（に）この用紙で出資申し込みをされますと、お申込者様に内容の確認書とお支払書が送られます。ご案内の期日までにご入金がない場合はお申し込みの取り消しとさせていただききます。 □了解します。お申し込み/お問合せ先：　ファームガーデンたそがれ　菊地晃生　〒018-1503　秋田県潟上市飯田川和田妹川字石田1-1 090-3553-3756　Tel/Fax 018-877-6306　[email protected]