FAX 注文用紙

●FAX 注文用紙
なるべくA4にてプリントアウトしてください。
必要事項をご記入の上、075-661-7714 までFAX注文ください。
※又、電話 075-661-7677 でのご注文も承っております。お気軽に電話下さい。
※お申込みを頂いた後、当店から金額,配送日の確認の電話、又は FAX を送ります。
ご依頼主
お届け先
(ご依頼主様とお届け先が異なる場合に
は、ご記入をお願い致します。
)
ふりがな
お名前/
郵便番号/〒
ご住所/
ふりがな
お名前/
郵便番号/〒
ご住所/
電話番号/
FAX 番号/
電話番号/
FAX 番号/
E-mail/
E-mail/
No
商
例
陀羅尼助丸
品
名
容量
個数
商品価格
27 包
1
¥1.000
1
2
3
4
5
自由欄:
●お問い合わせはこちらへ●
住
所
電 話
京都市南区東九条烏丸町35番地 くすり屋
075-661-7677 FAX 専用
075-661-7714
E-mail [email protected]