平成 平成２７年度 平成２７年度 施工場所 碧南市 年 月 公共ます設置工事 町 丁目 番地 申請者氏名 確認申請番号 指定工事店名 － 印 日 内 訳 書 碧 南 市 長 殿 工 事 名 排水設備指定工事店 公共ます設置工事 工 事 箇 所 碧南市 町 丁目 ㊞ 申 請 者 氏 名 確認申請番号 － 工 種 公共ます設置工 公共ます市負担分 規 格 材 工 共 単位 － 箇所 － 箇所 － 箇所 奥行き加算額 奥行き長さ＝Ｌ－１．２ｍ 盛土等控除額 盛土又は嵩上高Ｈ＝ 基 礎 工 基礎材 Ｔ＝ ｃｍ 箇所 カッター切断工 ｱｽﾌｧﾙﾄ Ｔ＝ ｃｍ ｍ ｺﾝｸﾘｰﾄ T＝ ｃｍ ｍ ｱｽﾌｧﾙﾄ Ｔ＝ ｃｍ ㎡ ｺﾝｸﾘｰﾄ無筋 Ｔ＝ ｃｍ ㎡ ｺﾝｸﾘｰﾄ鉄筋 Ｔ＝ ｃｍ ㎡ ｱｽﾌｧﾙﾄ Ｔ＝ ｃｍ ㎡ ｺﾝｸﾘｰﾄ無筋 Ｔ＝ ｃｍ ㎡ ｺﾝｸﾘｰﾄ鉄筋 Ｔ＝ ｃｍ ㎡ 取 壊 工 舗装復旧工 ｍ ｍ 箇所 土 留 工 軽量鋼矢板矢板長L= ｍ ｍ 水 替 工 φ５０mm工事用水中ポンプ 半日 舗装基本費 回 左官基本費 回 合 計 数 量 単 価（円） 個 金 額（円） 公共ます設置工事出来形図 確認番号 － １．取付管口径（φ150 ・ φ100） 公共ますの種類 Ａ．公共ますφ200 横型 Ｂ．公共ますφ200 ドロップ型 Ｃ．公共ますφ300 ドロップ型 出 来 形 数 値 樹脂 ・ 鉄蓋 ・ 傾斜 蓋の種類 ます深さ(Ｈm) 官民境からの距離(Ｌm) 民地高さ(m) 盛土又は嵩上高さ(m) 基礎工 材料： 厚 m m m m cm ２．付帯工 Co 又は As 切断延長(ｍ) 厚 Co 又は As 壊し面積(㎡) 厚 各種復旧面積(㎡) 厚 土留工(m) 長 水替工 あり・なし 樹木撤去工 低木・中木・高木(本) 樹木移設工 低木・中木・高木(本) その他 厚 cm cm cm cm cm 注）数量の単位は小数第１位までとし、以下切り捨て。ます深さは小数第２位までとする。 土留工は矢板幅と矢板長及び施工長を記入。 樹木撤去工及び移設工の低中木は樹高と本数、高木は樹高と本数及び幹回り長も記入。 数値以外は該当項目を丸囲みし、その他は該当項目を詳しく記述する。 盛土及び嵩上高さは現地盤から計画高さまでをさす。 盛土及び嵩上部分の土工は控除の対象になる。
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