ご利 用 方法 病児・病後児保育 登録用紙 １. 登 録 Ｎｏ. 事前に病児・病後児保育利用登録が必要です。 受付年月日 Ｈ ・ 「病児・病後児保育登録用紙」に必要事項を記入し、子育て課または施設に直接提出して下さい。 保育所・幼稚 園・小学校名 ・ ふりがな （複数登録の場合であっても、いずれか一つの施設への提出で構いません。） 登録は無料ですので、利用が見込まれる方は早めに登録して下さい。 （ 男 ・ 女 ） 生年月日 平成 氏 名 年 月 日生 用紙の記入にあたっては、印鑑と母子手帳をご準備下さい。 住 所 ２. 予 約 〒 医療機関 ご利用される場合は、事前に予約が必要です。 登録する施設 ご利用を希望される方は、お早めに各施設へ直接電話で予約申込して下さい。 下枠に○を記入 してください 保 護 周 ３. 病児・病後児保育連絡カード（診断書）の用意 者 病児・病後児保育をご利用いただくには病児・病後児保育連絡カード （以下、 「カード」 ） が必要です。 カードは、各施設および子育て課にあります。松江市のホームページからダウンロードもできます。 主治医 松江市立病院 すこやか保育室 松江赤十字乳児院 つわぶき保育園 病児病後児保育室 保護者氏名① 勤務先 勤務先 連絡先 連絡先 比津ヶ丘保育園融合センター 病児病後児保育室 連 保護者氏名① つわぶきこども園 病児病後児保育室 （「松江市 病児・病後児保育」で検索してください。） 先 の併設クリニックでの診察が必要となります。 ※一部感染症の場合はお断りする場合がありますので、事前に各施設へご確認下さい。 絡 ださい。但し、つわぶき保育園・つわぶきこども園をご利用される場合は、カードは不要ですが、当日の朝 キリトリ線 かかりつけの小児科専門医院で診察を受け、利用が可能と診断された場合は、カードを記入してもらってく 況 産 期 ４. 利 用 （自宅） （自宅・その他） （携帯） （自宅） （自宅・その他） （携帯） ●妊娠中 正常 異常 （ ） ●出産時 正常 異常 （ ） ｇ ●生下時体重 当日の朝は次のものをお持ちになって、利用施設にお越し下さい。※持物には名前を記入して下さい。 タオル 紙おむつ よだれかけ バスタオル ビニール袋（汚れ物入れ） 食事用エプロン（２∼３枚） ※必要に応じて電話連絡の上、お子さんに医療機関へ受診していただく場合があります。医療費は後日 医療機関へお支払いいただきます。 ※終了時間までに必ずお子さんを迎えに来て下さい。 発 育 状 病児・病後児保育連絡カード 母子手帳 薬 お薬手帳または薬剤情報提供書 着替え（２∼３組） 栄養（母乳 人工 混合） 離乳食開始 前期 ヶ月 中期 ヶ月 後期 ヶ月 幼児食 歳 ヶ月 〇首のすわり（ ヶ月ごろ） 〇おすわり （ ヶ月ごろ） 〇一人歩き （ ヶ月ごろ） 利用料の減免について 下記の対象者は利用料の減免が受けられます。 ●利用料減免申請書と各種必要書類を用意の上、子育て課へ毎年 毎年提出して下さい。 本用紙で病児・病後児保育登録を希望する児童について、利用時の病状の 変化に対する措置として私及び代理の物が迎えに行く事ができない場合は、 主治医への往診依頼を貴施設よりされる事、また、往診が不可能である場合 には貴施設の判断する医療機関で受診する事に同意いたします。 実施施設長 様 ●減免申請書は子育て課にあります。 ※決定までに時間がかかる場合がありますので、ご了承下さい。 利 用 者 生 活 保 護 世 帯 市町村民税非課税世帯 利用者 松 江 市 民 無 料 松江市民以外 1,200 円 松 江 市 民 無 料 松江市民以外 1,200 円 必 要 書 類 生活保護証明書 課税台帳閲覧承諾書または世帯全員の市県民税課税証明書 世帯全員の市県民税課税証明書 ※現在松江市民であっても 1 月 1 日時点で住民票が他の市町村にあった場合は、市県民税課税証明書を提出して下さい。 平成 年 月 日 住 所 保護者氏名 印 ※ 裏面もご記入ください （該当する□にチェックを入れて下さい） □ＢＣＧ □三種混合 □四種混合 □急性灰白髄炎（ポリオ） □肺炎球菌 □ヒブ 月） 月） 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） □百日咳 □突発性発疹 病気または病気回復期で入院治療の必要はないが、安静が必要であり、集団保育が困難な児童。 対象年齢は０歳から小学３年生。 利用料と食事・おやつ代は当日 （利用開始時）にお支払いいただきます。 松江市民の方：1,600円 +300円（食事・おやつ代） （食事・おやつ代） 松江市民以外の方：2,400円 +300円 ※生活保護世帯、市町村民税非課税世帯の方は利用料が減免になります。 詳しくは裏面下部をご覧下さい。 実施施設 ※予約申込みの状況によっては、お断りをする場合がありますことをご了承下さい。 松江市立病院 すこやか保育室 松江市保健福祉総合センター1F ６名程度 利 用 可 松 江 赤 十 字 乳 児 院 ６名程度 利 用 可 山陰自動車道・松江バイパス ● 母衣小学校 バイパス側道 松江赤十字乳児院 東進入路 田和山遺跡 西進入路 南進入路 松江市保健福祉 総合センター 松江市立病院 年 月） （平成 年 月） （平成 （平成 年 年 月） 月） 予約受付時間 月曜日∼金曜日：午前 8 時∼午後 5 時 30 分 土曜日：午前 8 時∼午後 1 時（時間外は留守番電話対応） つわぶき保育園 病児・病後児保育室 北公園 予約受付時間 毎日：午前 7 時∼午後 9 時 ６名程度 利 用 可 比津ヶ丘保育園融合センター 病児・病後児保育室 法吉公民館 ● ● いない みしまや ● ● 松江市立病院 〒６９０-００４６ 松江市乃木福富町３１８番地１ ☎６1- 5151 予約受付時間 月曜日∼金曜日：午前 7 時 30 分∼午後 6 時 30 分 土曜日：午前 7 時 30 分∼午後 5 時 30 分 つわぶきこども園 病児・病後児保育室 １０名程度 利 用 可 比津トンネル 比津ヶ丘保育園 融合センター ● 比津交番 関線 美保 鹿島 松江 法吉小学校 ● ● 今井書店 至出雲 ３名程度 利 用 可 至鹿島 ● ローソン ● 松江農林高校 至大東 ☎２４-６４１７ 至松江駅 道 地方 主要 至玉湯 線 架 高 食物アレルギーについて の 他 そ その他知らせておきたいことがあれば、この欄に具体的にお書きください。 （喘息・アトピー・熱性けいれん等があればこちらに記入してください） ● 松江市総合体育館 ● 浜乃木自動車教習所 つわぶき 保育園 ※医療機関からの指示については実際に利用される際に内容を確認させていただくことがあります。 （医療機関発行の診断書をお持ちください） 至松江城 〒６９０-０８８４ 松江市南田町１６２ 宍道湖 松江松下電器 ● 食事についてお聞きします。 ・食物アレルギーがありますか？ ①ない ②ある ・上記で②と答えられた方にお聞きします。 医療機関が禁止を指示している。 （ ） 自主的に避けている。 （ ） つり具天狗堂 ● 郵便局 ● 至松江市街 □ その他（既に接種済みのものがあればご記入ください） ● はるやま 〒６９０-００４５ 松江市乃白町３２番地２ ☎６０-８１４５ （平成 ● 松江市水道局 学園通り □水痘（水ぼうそう） 年 年 病気または病気回復期の児童を、保護者の勤務や傷病、出産、冠婚葬祭などやむを えない事由により家庭で育児が困難な場合に一時的にお預かりします。 （１回の利用につき原則７日 まで利用可能）ご利用施設は下部に、ご利用方法は裏面に記載しておりますのでご覧下さい。 道路 びき くに □流行性耳下腺炎（おたふく風邪） 病児・病後児保育 至大東 □Ｂ型肝炎 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 月） 大輪町通り □ロタウィルス 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 利 用 料 □日本脳炎 （平成 １回 （平成 ２回 （平成 ３回 （平成 追加 （平成 １回 （平成 ２回 （平成 ３回 （平成 追加 （平成 １回 （平成 ２回 （平成 （生・不活化） ３回 （平成 追加 （平成 （不活化のみ） １期 （平成 ２期 （平成 １回 （平成 ２回 （平成 追加 （平成 １回 （平成 ２回 （平成 ３回 （平成 追加 （平成 １回 （平成 ２回 （平成 ３回 （平成 追加 （平成 １回 （平成 ２回 （平成 ３回 （平成 １回 （平成 ２回 （平成 ３回 （平成 １回 （平成 ２回 （平成 １回 （平成 ２回 （平成 既往症 対象児童 □麻疹風疹（ＭＲ）混合 予防接種 ● 合銀 松江西部農免農道 みしまや ● いない ● ● しま信 〒６９０-０８６３ 松江市比津町３１４番地１ ☎２８-２２１８ 予約受付時間 月曜日∼金曜日：午前 7 時 30 分∼午後 6 時 30 分 土曜日：午前 7 時 30 分∼午後 6 時 利 用 時 間 至米子 山陰自動車道・松江バイパス 月曜日∼金曜日 午前８時∼午後５時 30 分 ●いきいきプラザ つわぶきこども園 土曜日 ●トライアル ●しまむら 〒６９０-００３１ 松江市山代町１００１番地 ☎６1- 2678 午前８時∼午後１時 （日曜日、祝日、年末年始はお休みです。 ） ※利用時間を厳守して下さい。 予約受付時間 月曜日∼金曜日：午前 7 時 30 分∼午後 6 時 30 分 土曜日：午前 7 時 30 分∼午後 5 時 30 分 以後、氏名・住所等の変更が生じた場合はお知らせ下さい。 松江市役所 健康福祉部 子育て課 TEL (0852) 55－5666 または 55－5667
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