日本スポーツマスターズ２０１５テニス競技 埼玉県代表選手選考会 申 込 書 （シングルス） 在 住 ＊在勤の場合は勤務先を記入。コーチ等で複数に渡って指導して 在 勤 いる場合は、同一勤務先で週３回以上の勤務が必要。 ＊該当のいづれかに ○をつけて下さい 種 目 （勤務先） ・３５歳以上男子シングルス ・４０歳以上女子シングルス(出場種目に〇をつけて下さい) ＊個人登録番号（平成28年度より記入必須） （フリガナ） 氏 名 生 年 月 日 （和 暦） 昭和 年 月 日 （記入郡市協会に登録されていない場合は受付できません 加 盟 郡 市 協 会 名 ＪＴＡベテラン選手登録番号 （登録された方のみ記入） ベテランＪＯＰ記入欄 テ ニ ス 協 会 男 子 女 子 Ｇ Ｌ （ )歳以上 （ ）ポイント 〒 連 絡 先 住 所 ＴEL. (できるだけ携帯をお願いします） （参加料添付） 郵便振替払込請求書兼受領証 ここに、原票又はコピーを貼付して下さい ＊記入漏れや添付漏れがあると受付できません。 受付できない場合は、払い込まれた参加費から郵送料５００円を差し引いた金額を返金 しますので、ご了承ください。 平成２７年４月改正 日本スポーツマスターズ２０１５テニス競技 埼玉県代表選手選考会 申 込 書 （ダブルス） 選手 Ａ 在 住 在 勤 （勤務先） 選手 Ｂ 在 住 在 勤 （勤務先） ＊該当欄を〇で囲んで ＊在勤の場合は勤務先を記入。コーチ等で複数に渡って指導して 下さい いる場合は、同一勤務先で週３回以上の勤務が必要。 種 目 ・４５歳以上男子ダブルス ・４０歳以上女子ダブルス （出場種目に〇をつけてください） 選 手 Ａ 選 手 B （フリガナ） 氏 名 生 年 月 日（和 暦） 昭和 年 月 日 昭和 年 月 日 加盟郡市協会名 (記入郡市協会に登録さ れていない場合は受付 できません） テ ニ ス 協 会 テ ニ ス 協 会 *個人登録番号 （Ｈ２８年度より記入必須） ＪＴＡベテラン選手登録番号 （登録された方のみ記入） ベテランＪＯＰ記入欄 − 男 子 女 子 Ｇ Ｌ （ )歳以上 （ ）ポイント − 男 子 女 子 Ｇ Ｌ （ )歳以上 （ ）ポイント 〒 選手 Ａ 住 所 ＴEL. 連絡先 （出来るだけ携帯をお願いします） 〒 選手 Ｂ 住 所 ＴEL. （出来るだけ携帯をお願いします） （参加料添付） 郵便振替払込請求書兼受領証 ここに、原票又はコピーを貼付して下さい ＊記入漏れや添付漏れがあると受付できません。 受付できない場合は、払い込まれた参加費から郵送料５０ しますので、ご了承ください。 平成２７年４月改正
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