予防接種内訳書の記入例 予防接種内訳書 （平成27年度に県外で接種した定期予防接種の内訳） 被接種者の氏名 ： 金 沢 花 子 生年月日 ： 平成 ２７年 ２月 １０日 申 請 者 記 入 欄 1 ワクチン名 接種年月日 ヒブ 接種費用 接 種 回 数 医療機関名 （第１期 初回） １回目 助成申請額 ① 市使用欄 平成 ２７年 ４月 １５日 ８，６００円 広坂医院 ８，５２０円 （注）以下、助成申請額には接種費用と下記の助成限度額の低い額を記入してください。 2 ワクチン名 接種年月日 小児用肺炎球菌 接種費用 接 種 回 数 医療機関名 （第１期 初回） １回目 助成申請額 ② ワクチン名 接種年月日 平成 ２７年 ４月 １５日 １１，５００円 広坂医院 １１，５００円 平成 年 月 日 接種費用 3 接 種 回 数 医療機関名 （第１期 初回） 回目 助成申請額 ③ ワクチン名 接種年月日 円 助成申請額には「接 種費用」と「助成限度 額」を比較して低い額 円 を記入してください。 平成 年 月 日 接種費用 4 接 種 回 数 医療機関名 （第１期 初回） 回目 助成申請額 ④ ワクチン名 接種年月日 円 円 平成 年 月 日 接種費用 5 接 種 回 数 医療機関名 （第１期 初回） 回目 助成申請額 ⑤ ワクチン名 接種年月日 円 円 平成 年 月 日 接種費用 6 円 接 種 回 数 医療機関名 （第１期 初回） 回目 助成申請額 ⑥ 円 ①～⑥の 合計額を記入 ２０，０２０円 (平成27年度用) ワクチンの種類 1． ヒブワクチン 助成限度額 ワクチンの種類 8,520円 4．三種混合ワクチン 助成限度額 5,690円 2．小児用肺炎球菌ワクチン 11,830円 5．不活化ポリオワクチン 9,940円 3．四種混合ワクチン 11,070円 6．ＢＣＧワクチン 7,290円
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