尼崎市介護保険事業担当
住宅改修の承諾について
平成 年 月 日 賃貸人
様
（賃借人）
住所
氏名
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費申請書のとおり住宅改修を行いたいので、承諾を
お願いします。
被保険者番号
100
被保険者氏名
対象物件の所在地 尼崎市
□ （１）手すりの取付け
□ （２）段差の解消
改修の内容
□ （３）滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
□ （４）引き戸等への扉の取替え
□ （５）洋式便器等への便器の取替え
□ （６）その他(1)から(5)の住宅改修に付帯して必要となる住宅改修
※ 上記までをご記入のうえ、賃貸人にお渡しください。
承諾書
上記住宅改修について承諾します。
平成 年 月 日
（賃貸人）
住所
氏名
㊞

住宅改修申請取下書（PDF 35.1 KB）

交付対象者等一覧表（PDF 7.8 KB）

介護保険 住宅改修工事 見積書

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

住宅改修工事見積書（参考様式） [PDFファイル／18KB]

改 修 前 の 写 真 改 修 前 の 写 真 住宅改修内容報告書（写真貼付用）

様式第3号（第7条関係） 賃借建築物改修の承諾について 年 月 日 （賃貸

売却区分番号1 建物賃貸借状況一覧(PDF文書)