記入例 (市 役所 使用 欄 ) 受 付 番号 様式第1号(第5条関係) 平成27年 4月 1日 新座市太陽光発電システム設置費補助金申込 書 持参の場合は提出日を、郵送 の場合は発送日を記入してく だ さ い。 (申込先)新座市長 (申込者) 事 業 者の 場 合で、本 社が 別 に ある と きは、余 白に 本社の所在地も併記し て く ださ い 。 〒○○○-○○○○ 住 事 業 者の 場 合は 、社名 及 び代表者名を記入して く だ さい 。 所 新座市野火止一丁目1番1号 フリガナ ニイザ 氏 新座 名 電話番号 ハナコ ○ 新 座印 花子 (自宅)×××-×××-×××× (携帯)090-××××-×××× 新座市太陽光発電システム設置費補助金の交付を受けたいので、新座市太陽光 発電システム設置費補助金交付要綱第5条の規定により、関係書 類を添えて、下 記のとおり申し込みます。 該当する区 分に「✔」 1 発電シス を記入して テムを設置 ください。 記 新座市 野火止一丁目1番1号 する場所 2 対象者区 分 3 4 5 設置方法 ☑ 住宅の居住者 □ ⑵ 共同住宅の所有者等(□賃貸住宅 □ ⑶ 事業用建物の使用者 □ 建材一体型 ☑ 架台設置型 メーカー名 型式 最大出力値 太陽電池 モジュール ○○○社 ABC-200 の概要 ※ 記載欄 △△△社 DEF-62 が不足す る場合は、 別紙に記 載してく 最大出力値の合計 ださい。 = 太陽電池容量 補助金申 込額 111,000円 ※ 工事着手 日等 ※ □分譲住宅)= 3 . 6 9 6 k W ↑ 小数点以下第3位を四捨 五入する。 枚数 小計 16枚 3,200W 62W 8 枚 496W W 枚 W 3 70 □□.□□kW ※ 小数点以下3位の値を四捨五入してく ださい。 3 .70 k W×3 万 円 1k W 当た り 3万 円で 、 上限 額 は1 5 万円 です 。 【設置工事着手予定日】 6 200W 3 ,2 0 0 W + 4 9 6 W 平成27年 4月 15日 申込みから概ね2週間で受理決定を行いますので、その後の工事着手と なります。 【電力受給開始予定日】 平成27年 5月 11日
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