記入例 （市 役所 使用 欄 ） 受 付 番号 様式第１号（第５条関係） 平成２７年 ４月 １日 新座市太陽光発電システム設置費補助金申込 書 持参の場合は提出日を、郵送 の場合は発送日を記入してく だ さ い。 （申込先）新座市長 （申込者） 事 業 者の 場 合で、本 社が 別 に ある と きは、余 白に 本社の所在地も併記し て く ださ い 。 〒○○○－○○○○ 住 事 業 者の 場 合は 、社名 及 び代表者名を記入して く だ さい 。 所 新座市野火止一丁目１番１号 フリガナ ニイザ 氏 新座 名 電話番号 ハナコ ○ 新 座印 花子 （自宅）×××－×××－×××× （携帯）０９０－××××－×××× 新座市太陽光発電システム設置費補助金の交付を受けたいので、新座市太陽光 発電システム設置費補助金交付要綱第５条の規定により、関係書 類を添えて、下 記のとおり申し込みます。 該当する区 分に「✔」 １ 発電シス を記入して テムを設置 ください。 記 新座市 野火止一丁目１番１号 する場所 ２ 対象者区 分 ３ ４ ５ 設置方法 ☑ 住宅の居住者 □ ⑵ 共同住宅の所有者等（□賃貸住宅 □ ⑶ 事業用建物の使用者 □ 建材一体型 ☑ 架台設置型 メーカー名 型式 最大出力値 太陽電池 モジュール ○○○社 ＡＢＣ-２００ の概要 ※ 記載欄 △△△社 ＤＥＦ-６２ が不足す る場合は、 別紙に記 載してく 最大出力値の合計 ださい。 ＝ 太陽電池容量 補助金申 込額 １１１，０００円 ※ 工事着手 日等 ※ □分譲住宅）＝ ３ ． ６ ９ ６ ｋ Ｗ ↑ 小数点以下第３位を四捨 五入する。 枚数 小計 １６枚 ３，２００Ｗ ６２Ｗ ８ 枚 ４９６Ｗ Ｗ 枚 Ｗ ３ ７０ □□.□□ｋW ※ 小数点以下３位の値を四捨五入してく ださい。 ３ ．７０ ｋ Ｗ×３ 万 円 １ｋ Ｗ 当た り ３万 円で 、 上限 額 は１ ５ 万円 です 。 【設置工事着手予定日】 ６ ２００Ｗ ３ ，２ ０ ０ Ｗ ＋ ４ ９ ６ Ｗ 平成２７年 ４月 １５日 申込みから概ね２週間で受理決定を行いますので、その後の工事着手と なります。 【電力受給開始予定日】 平成２７年 ５月 １１日
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