がん検診申込書記入例(PDF形式89KB)

平成27年度杉並区がん検診申込書
平成 年 月 日
住所
〒16 - 00
杉並区
丁目
番
号
様方
性別
方書
フリガナ
氏名
生年
月日
男 ・女
明治・大正
昭和・平成
年
月
日
(西暦 19 年)
年齢
歳
平成27年度中(27年4月~28年3
月)に誕生日を迎えた年齢
電話
( )
ご希望の検診の□部分に○印をつけてください。
区使用欄
胃がん検診 医療機関
【35歳以上】
胃がん検診 保健所3階
【35歳以上】
肺がん検診
【35歳以上】
子宮頸がん検診 【20歳以上で26年度未受診の方】
【40歳以上で26年度未受診の方】
乳がん検診
※ ご注意ください ※ 各検診ごとに、対象者・受診期間・申込締切日など
が異なりますので、必ずご確認のうえ、お申込みください。なお、対象外の方
や締切日以降の申込みには受診券を送付いたしません。
保健所使用欄
胃 肺 Y
Z
№
入力