平成27年度杉並区がん検診申込書 平成 年 月 日 住所 〒１６ － ００ 杉並区 丁目 番 号 様方 性別 方書 フリガナ 氏名 生年 月日 男 ・女 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 （西暦 １９ 年） 年齢 歳 平成27年度中（27年4月～28年3 月）に誕生日を迎えた年齢 電話 （ ） ご希望の検診の□部分に○印をつけてください。 区使用欄 胃がん検診 医療機関 【35歳以上】 胃がん検診 保健所3階 【35歳以上】 肺がん検診 【35歳以上】 子宮頸がん検診 【20歳以上で26年度未受診の方】 【40歳以上で26年度未受診の方】 乳がん検診 ※ ご注意ください ※ 各検診ごとに、対象者・受診期間・申込締切日など が異なりますので、必ずご確認のうえ、お申込みください。なお、対象外の方 や締切日以降の申込みには受診券を送付いたしません。 保健所使用欄 胃 肺 Y Z № 入力
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