自動払込利用申込書記入見本
通帳の表紙裏面に印字されている住所氏名・
通帳記号番号をご記入ください。
0
3 7
0 0 1 6
口座開設の際に使用した
青森県五所川原市一ツ谷547-1
ユウチョ
ジロウ
ゆうちょ
次郎
０
８
４
８
０
９９９９
2 3
１
ハンコを押して下さい。
印
１１１１
4
5 6
7
1
ＦＣトゥリオーニ
この部分は、
18400-15922991
見本のとおりに
１０
記入してくださ
い。
ユウチョ
ゆうちょ
ハナコ
花子
「ご契約者」欄には「クラブ会員名」
をご記入ください。
ご
注
意
◆
太枠内にもれなく記入・押印願います。
◆
２枚目（自動払込受付通知書）にも押印をお忘れなく
◆
３枚目（お客様控え）は切り離さずにご提出ください

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こちらの「記号・番号 」を ご記入ください。

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