感染症届
証明書
施設名：
施設名：
クラス：
クラス：
園児氏名：
児童氏名：
病名：
病名：
上記の病状で　月　日から　月　日
までの　日間、療養中でした。
上記の病状で　月　日から　月　日
までの　日間、療養中であったが、
主要症状が消退したので、登園して差し支えない
ものと認めます。
医療機関　（　）
主要症状が消退し、登園して差し支えないと判断
されましたので、お届けします。
年　月　日
医療機関名
（住所）
年　月　日
（名前）
保護者氏名　印
ｷﾘﾄﾘ

年（）組 - 宣真高等学校

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