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記入例
様式第10号(第13条関係)
資源集団回収実施明細書
平成27年
登 録 団 体 名
○○自治会
登 録 業 者 名
久喜商店
○○自治会管内
8月分 回 収 場 所
紙 類
実 施 日
月 ・ 日
8・25
小
計
合
計
(kg)
※
新 聞
雑誌・ざ
つがみ
3,340kg
古衣料
段ボール
飲 料 用
紙パック
古着類
190kg
合
計
登録団体確認者
氏
3,530kg
名
久喜 一
印
久
喜
<単位>
kg
3,340kg
kg
190kg
kg
kg
3,530kg
回収量の記入に当たっては、計量証明書又は立会い計量した数字を基に、回収場所、実施日、
品目ごとに回収量をkg単位(単位は整数表示とする。)で記入すること。
※
登録団体確認者の欄は、登録業者又は問屋業への引渡し及び計量の確認者が署名、押印をして
ください。
※
記入欄等が不足した場合、必要に応じて用紙を追加してください。