常務理事 〈記入例〉 被扶養者申請理由書 事務長 係 員 認定 ・ ・ 不認定 ・ ・ この申請理由書は、健康保険法第 197 条第 2 項に基づき提出が求められている「被扶養者（異動）届」の記載内容について、当 健康保険組合の被扶養者認定基準に基づく審査を行なうために提出をいただきます。 なお、申請者が、後期高齢者の加入者である場合や、自営業者であって、その方が法人登記をしている場合や常時 5 人以上の 従業員を雇用している場合（農林水産業、飲食店サービス業等除く）には、被扶養者とはなれませんのでご留意ください。 記 号 番 号 取 得 年 月 日 被 保 険 者 氏 名 昭 平 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ○○○○ ○○○○ ○○ ○○ 申請対象者（ご親族）の氏名 続 柄 生 年 月 日 収 入 の 有 無 申請対象者の氏名・続柄・生年月日・収入の有無を記入してください。 収入がある場合は①の収入明細にも記入が必要です。 大 昭 平 ・ 有 （①に収入明細記入） ○○年○○月○○日 ・ ○○ ○○ ○ 無 大 昭 平 ・ 有 （①に収入明細記入） 年 月 日 ・ 無 ① 収入の明細（申請対象者となるご親族に収入がある場合は必ず記入） 申請者が複数場合は、それぞれ記入します。 認 定 対 象 者 の 収 入 状 況 （年収） 収 勤 労 収 入 退 職 一 時 金 年 事 金 収 業 収 入 入 入 の 種 氏 名 (○○ ○○ ) 類 パート・アルバイト・内職 ・その他（ ） ０００，０００円 （注）一時金による清算債務（住宅ロ ーン･借入金・掛売購入代金等）及び住 宅リホーム等がある場合はその支出費 用を控除した額を記入 円 厚生年金（老齢・障害・遺族） ・国民年 金（老齢・障害・遺族） ・各種共済年金・ 船員保険年金・企業年金・個人年金な どすべての年金収入を記入 円 不動産等の自家営業・農業・漁業・林 業・その他（ ） 円 雇用保険給付金 失業等給付の総額を記入 休業補償給付等 そ の 他 労災保険の「休業（補償）給付」や「傷 病（補償金）年金」、「遺族（補償）給 付」 、あるいは健康保険の「傷病手当金」 や「出産手当金」の支給総額を記入 不動産収入・利子・配当金・親族から の仕送り収入などを記入 氏 名 (○○ ○○ ) ( 氏 名 ) ０００，０００円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ② あなたが扶養しなければならない理由〔具体的な理由を記入〕 例）中途採用によりパート収入の配偶者を扶養するため 例）子供が会社を退職したため 例）父親が亡くなったため 同居の母親を扶養するため 例）配偶者の収入が１３０万円以下に減少したため など具体的な理由を記入してください。 ③ 申請対象者が現在、加 協会管掌健康保険 （名称 年金事務所・記号 ・番号 入している医療保険 組合管掌健康保険 （名称 健保組合・記号 ・番号 （該当に名称、記号、番号記 国 民 健 康 保 険 （名称 市区町村・記号 ・番号 入 ＊出生の場合無記入） 国民健康保険組合 （名称 国保組合・記号 ・番号 共 済 組 合 ・ そ の 他 （名称 ・記号 ・番号 ④ あなたとあなたの配偶者年収状況 （上記①の申請対象者と重複、または配偶者がいない場合は記載不要です。） 今年度年収予定額 前年度年収額 （自営業の方は予定所得額） あなたの年収 配偶者の年収（ご氏名： ※ 共働き世帯で申請する場合記入 ） ） ） ） ） ） （自営業の方は所得額） ０００万円 ０００万円 ④ についてご夫婦双方の年間収入の差が１割以下の時は、本人および配偶者の源泉徴収票（写）も添付してく ださい。 裏面に続く ⑤ 家計について（申請を受けようとする者との１ヶ月の世帯合計実績（見込）を記入） ※家計収支が一致するように記入ください。 ※年払いや月額に増減がある場合は、月平均に換算して記入 円 額 (ハ) 額 被保険者・申請対象者以外から （配偶者・その他家族からの仕送り・各種手当等） （ ○○ ○○ より） 円 出 申請対象者（ご親族）から 計 計 ＊支出額と合計が一致すること 住居費（家賃・ローン等） 食 費 水道・光熱費・電話代 被 服 費 ・ 交 際 費 教 育 費 医 療 費 税 金 ・ 社 会 保 険 料 ００，０００円 ００，０００円 ００，０００円 ００，０００円 ００，０００円 生 命 ・ 損 害 保 険 料 貯 蓄 ・ 投 資 そ の 他 雑 費 ００，０００円 ００，０００円 ００，０００円 ) ( 入 (ロ) ０００，０００円 支 収 被保険者から ニ (イ) ０，０００円 ００，０００円 ＊収入額と合計が一致すること ０００，０００円 ０００，０００円 ※申請対象者の添付書類から著しく記載額に差が生じる場合、再審査となりますので家計実態を把握してからご記入ください。 ⑤ の記入にあたっての注意事項 収入額 (ニ) 支出額 (イ) 被保険者が家計支出に対し、いくら負担しているのかを記入します。 （総支給額） (ロ) 申請者に収入があり家計を支えている場合は必ず記入してください。 (ハ) 共働き世帯や同居親族が家計を支えている場合や公的支援を受けている場合は誰からかと金額を 必ず記入してください。 ※住宅ローンの賞与払いや自動車税、損害保険等の年払いがある場合は、１２ヶ月換算のうえ加算して １ヶ月の平均支出額を記入します。 ※主たる費目を明示しておりますが、該当しない支出がある場合は、その他雑費に記入します。 ※別居の場合は、別居されているご親族の家計実態をご記入ください。 ⑥医療助成制度などについて（現在の状況に該当する項目に○印、あるいは該当欄に記入をしてください。） 以下記載省略 被扶養者認定基準に基づく署名 わたくしは記載事項について、三越伊勢丹健康保険組合が定めた被扶養者認定基準第７条「扶養の事実に関する証明義 務」および第８条「誓約の署名」に基づく申請である事実に相違ありません。 【参照】当健康保険組合被扶養者認定基準（抜粋） 以下記載省略 日 ※ ①～⑥までの記載事項に間違いないことを証明する署名です。もう一度記載事項に間違いがないか点検・ 確認をしてください。 ※ 事実に相違が判明した場合、過誤給付について弁済責任が生じることがありますのでご注意ください。 署 名 ※点検･確認を終えてから署名をしましょう 連絡先 （内線 ） （外線 印 三越伊勢丹健康保険組合理事長 殿 収集しました個人情報については、被扶養者認定基準に基づく審査のために使用いたします。従いましてその目的以外での使用はいたしません。 ）
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