妊産婦健康診査助成制度について 小山市に住所を有する方で、委託医療機関以外（助産院も含む）で妊 産婦健康診査（保険適用外）を自費で受診された方に、下記のとおり助 成します。 １． 助成金額 受診票回数 妊 婦 健 康 診 査 助成金額 1 回目 20,000 円を上限とし、妊婦健康診査に要した額 8 回目 11,000 円を上限とし、妊婦健康診査に要した額 11 回目 9,000 円を上限とし、妊婦健康診査に要した額 上記以外 産後 1 か月健康診査 各回 5,000 円を上限とし、妊婦健康診査に要した額 5,000 円を上限とし、産婦健康診査に要した額 ※上限額を超えた分については、自己負担になります。 ２． 申請方法 助成金交付申請書に必要事項を記入・押印の上、以下の書類を添 えて、下記まで郵送またはご持参ください。申請期限は、最終の健 診受診日から 1 年以内とします。 ① ② 妊婦健康診査及び、産後 1 か月健康診査費用（保険適用外）の領 収書 健診結果が記載された妊婦健康診査受診票・産後 1 か月健康診査 受診票 医療機関で健診結果を記載していただくよう、お願いします。 ※ 健康診査受診日の欄は、受診票の回数にあわせてご記入ください。 ※ 振込先は、原則ご本人名義でお願いします。 ◇ 保険適用分の医療費は、 「妊産婦医療費助成制度」の対象となりますので、ご 注意ください。 （申請・問い合わせ先：子育て・家庭支援課 0285－22－9634） ３． 申請・問い合わせ先 〒323－8686 小山市中央町 1－1－1 小山市健康増進課 健診推進係（保健福祉センター3 階） TEL.0285－22－9522
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