様式第１号（第５条関係）
はり，きゅう，マッサ－ジ助成券交付申請書
年
水戸市長
月
日
様
申請者
住所
氏名
水戸市はり，きゅう，マッサージ施術費助成要項第５条の規定により，助成券
の交付を受けたいので申請します。
住
助
所
電話番号
成
フリガナ
希 望 者
氏
名
生年月日
年
１
年齢を証するもの（
２
身体障害者手帳
１
70 歳 以 上 の 者
２
身体障害者手帳
月
該当要件
考
（
歳）
）
確認事項
備
日
級

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保 養 施 設 利 用 申 請 書

孫子 兵 聞 拙 速 未 睹巧之 久也 書下し 文 兵は 拙 速なる を 聞く も